Identificación

Nombre		Código
Programa de Seguridad del Paciente		PSP
Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
2013/01/25	2025-04-30	8

Elaboró: Equipo de Calidad

Revisó y Autorizo Última Versión: Lida Margarita Zambrano, Comité de seguridad del paciente

Introducción

Luego del reporte “Errar es humano” del Instituto de Medicina de los Estados Unidos se inicio el movimiento mundial por la seguridad de los pacientes, en 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la antigua Alianza Mundial por la Seguridad de los paciente, hoy Programa de Seguridad del Paciente de la OMS que invita a trabajar en evitar eventos adversos prevenibles y mejorar la seguridad de la atención.

El estudio IBEAS, contiene experiencias de México, Costa rica, Colombia, Perú y Argentina evidencio que en estos países, en promedio 1 de cada 10 pacientes hospitalizados (10%) sufren al menos un daño durante su atención, En Colombia mostró una prevalencia de eventos adversos del 13,1%.

Oncomedic se ha preocupado por fundamentar una cultura de seguridad del paciente donde la prevención es el eje, esto lo logra mediante la implementación de procesos y procedimientos seguros, basados en guías y modelos de atención acordes a las necesidades de nuestros clientes y a las posibilidades de la organización y siguiendo los paquetes instruccionales del ministerio de protección social.

Adicionalmente se ha validado el reporte como un método que permite retroalimentar los procesos al identificar los factores que pueden contribuir en la generación de nuevos eventos adversos, hasta el 2012 se realizaron practicas relacionadas con búsquedas activas y pasivas de RAMs esperadas y no esperadas en forma cotidiana, posteriormente se implementa el programa de seguridad del paciente con el objetivo de continuar avanzando en la ejecución de procesos mas seguros, mediante búsquedas de otros eventos adversos o incidentes y la identificación de posibles situaciones que generan riesgos en la atención.

Política de Seguridad

Oncomedic se compromete fomentar con el paciente, la familia, los colaboradores y las ERP estrategias para la implementación y consolidación de un entorno seguro, mediante la incorporación de una cultura proactiva, previsiva, con procesos, estructuras y tecnologías seguras, recurso humano capacitado y confiable y pacientes empoderados y responsables de su salud que permitan la ejecución de buenas prácticas, minimizando los riesgo de sufrir eventos adversos en la atención, una cultura justa y educativa que legitima el reporte como una forma de aprendizaje, que analiza las causas, establece medidas de mejoramiento y aprendizaje organizacional, así como responsable de su proceder con altos conceptos éticos.

Objetivo del Programa.

Objetivo General

Identificar los posibles riesgos a los que se puede ver expuesto el paciente durante su atención en Oncomedic, planear, implementar y evaluar métodos de gestión del riesgo que permitan prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

Objetivos Específicos

Identificar los de riesgos en la atención de Oncomedic ltda
Diseñar, ejecutar y evaluar que los procesos, procedimientos y guías de atención en salud que incluyan acciones administrativas, asistenciales y de manejo de medicamentos que aporten a la seguridad del paciente.
Diseñar, ejecutar y evaluar estrategias que permitan disminuir el riesgo en la atención mediante acciones que reduzca el error generado por factores humanos.
Diseñar, ejecutar y evaluar procesos, procedimientos de gestión de los riesgos físicos generados por la estructura, los equipos biomédicos y muebles de la institución
Diseñar, ejecutar y evaluar programas de educación a los pacientes y sus familias que permitan el conocimiento y abordaje de los factores que pueden mejorar la seguridad de los procesos de atención.
Diseñar, ejecutar y evaluar procesos que permitan identificar, reportar, analizar y realizar planes de mejoramiento a los eventos adversos generados en la organización
Realizar evaluación y seguimiento de los planes de mejoramiento y el aprendizaje organizacional

Alcance

El programa de seguridad del paciente inicia desde los procesos de contratación, incluye la atención, control del paciente posterior a su tratamiento y análisis de la atención que se brida en Oncomedic ltda, todos los funcionarios, los usuarios y sus familias están involucrados de modo que todos seamos aliados en la seguridad de la atención.

Marco conceptual

Sustento Legal

Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2002 la resolución WHA55.18, en las que solicito prestar mayor atención al problema de la seguridad del paciente, establecer y consolidar sistemas de base científica, para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria.
OMS 2004, Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
En Colombia Decreto 1011 de 2006 apunta hacia la minimización de riesgos como su eje central de la atención.
La resolución 256 del 2016 establece la vigilancia de eventos adversos.
Resolución 3100 de 2019 “Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud”
Resolución 465 de 2025 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) modifica los artículos 4, 5, 7, 19 y 20 de la resolución 3100 de 2019.

Marco Referencial

Existe un amplio marco referencial en lo concerniente a seguridad del paciente, desde lineamientos internacionales hasta políticas nacionales se adoptan los términos de los paquetes institucionales del ministerio de protección social:

Seguridad del Paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Peligro: es una circunstancia, un agente o una acción que puede causar daño.
Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
Indicio de Atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar o provocar incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Fallas de la atención en salud: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.
Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc)
Fallas latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)
Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento Adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:

Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado, caso complejo, inconsciente.
Tarea y tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que contribuye al error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas.
Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.
Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).
Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.
Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.
Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Metodología de Diseño e Implementación del Programa

El Programa de Seguridad del Paciente en Oncomedic Ltda. se basa en un enfoque sistemático y continuo para la identificación, evaluación, prevención y mitigación de riesgos en la atención en salud de acuerdo a los servicios ofertados. La metodología utilizada incluye las siguientes fases:

Compromiso de la Dirección.
Diagnóstico y Autoevaluación
Diseño, Implementación y Evaluación de Estrategias de Seguridad del Paciente.
Identificación, Reporte y Análisis de Eventos Adversos.
Evaluación y Seguimiento del Programa de Seguridad del Paciente.
Seguimiento a las Acciones de mejora.

Compromiso de la Dirección:

La dirección se ha comprometido con la seguridad del paciente como uno de los pilares de la organización prueba de ello es el compromiso expreso en cuanto a seguridad del paciente mediante el pacto interinstitucional de seguridad del paciente firmado el 26 de abril de 2012 entre el secretario de salud del Tolima y el gerente de Oncomedic ltda y la implementación que ha realizado del programa donde se ha empoderado y responsabilizado a cada uno de los funcionarios, pacientes, familiares y EAPBS de la seguridad del paciente.

Diagnóstico y Autoevaluación

Para la realización y seguimiento del programa de seguridad del paciente se realizó un diagnostico periódico para tal fin se utilizan diferentes herramientas:

Caracterización de la población
Encuesta para el personal de Oncomedic Ltda de percepción de seguridad del paciente.
Encuesta para pacientes de percepción de seguridad del paciente.
Mapa de Riesgos administrativos y Asistenciales, clasificando los eventos según su impacto y frecuencia.
- Matriz de Riesgo para priorizar acciones preventivas y Gestión de barreras de seguridad.
- Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en procesos críticos para detectar fallas potenciales antes de que ocurran.
- Análisis de eventos adversos e incidentes reportados.
Caracterización de riesgos por servicios

A continuación, se relaciona resultados obtenidos al aplicar las diferentes herramientas:

Caracterización de la población

Encuesta de percepción de seguridad del paciente para funcionarios de Oncomedic

Encuesta de seguridad del paciente según funcionarios de Oncomedic 2024

Se realizo la encuesta con el objetivo de verificar la percepción de los usuarios de oncomedic en cuanto a la seguridad del paciente fueron en total distribuidas por grupos de preguntas

Información general de los encuestados: incluye 5 preguntas que permite describir algunas características relevantes de la las personas que resolvieron la encuesta, como el area o servicio en que se desempeña. Del total de 15, 6 es decir 41% de los encuestados corresponde a personal administrativo, se incluyo en esta a los directivos y al personal de linea de frente con el objetivo de evaluar la percepción de seguridad en los diferentes niveles de la organización, se incluyo personal misional con 2 funcionarios encargados del servicio de consulta (13%), 2(13%) del Servicio farmacéutico, igual proporción para personal de Sala de aplicación de medicamentos, y Otros. 1 funcionario (7%) de servicios generales.

Adicionalmente se pregunto por el tiempo que llevaba trabajando en Oncomedic donde se identifico que el 47% llevaba mas de 5 años, mientras el 13% llevaba menos de 1 año, es de anotar que la rotación del personal en la organización es baja. Se pregunto también por el tiempo en el servicio que labora con una distribución similar, así como por v

Expectativas y acciones del personal líder en seguridad del paciente: se realizaron 4 preguntas donde se indaga por la relación con jefes y lideres de seguridad del paciente donde se evidencia una buena relación y escucha de los funcionarios y la observancia de las situaciones que se pueden presentar en la organización.
Aprendizaje organizacional - mejoramiento continuo: se evaluó mediante un grupo de 3 preguntas donde se evalúo la percepción de los funcionarios frente a los retos organizacionales de seguridad del paciente donde se evidencia la disposición organizacional en este sentido.
Trabajo en equipo dentro de las áreas: Se solicito responder 4 preguntas donde se evidencio un trato respetuosos, sin embargo se dejo de manifiesto que falta colaboración entre el personal.
Actitud de comunicación abierta: Se realizaron 2 preguntas frente a la comunicación donde se evidencia que es necesario continuar trabajar en este sentido
Retroalimentación y comunicación sobre el error: tres preguntas en las que se logro evidenciar que si se retroalimenta y se brinda información en cuanto al aprendizaje organizacional en seguridad del paciente con oportunidades de continuar mejorando en este sentido
Respuesta no punitiva al error: en las 3 preguntas efectuadas se encuentran respuestas diversas en los funcionarios, aún se evidencia que algunos pueden sentir temor al momento de enunciar que se presento un evento adverso, es necesario continuar trabajando en este sentido.
Personal: para evaluara las condiciones del personal se realizaron 3 preguntas donde se evidencia que aún es importante trabajar en este sentido con el personal.
Apoyo y soporte de la IPS para la seguridad del paciente: en cuanto al compromiso de los directivos de la organización en la seguridad del paciente se evidencia que hay una percepción en los funcionarios que las directivas si están interesados en la seguridad en la atención.
Trabajo en equipo entre las áreas institucionales: en lo referente al trabajo al trabajo entre las diferentes áreas se evidencia colaboración y buen ambiente de seguridad que debe continuar reforzándose.
Transiciones y no intervenciones de la IPS: se realizo una pregunta que dejo en evidencia dificultades en la comunicación de los funcionarios.
Percepciones generales de la seguridad: la percepción general en la seguridad del paciente en general es buena según 2 preguntas realizadas al respecto, sin embargo es una tarea que se construye a diario.
Frecuencia de reporte de eventos: se realizaron 3 preguntas en este sentido donde se evidencia que aún existe deficiencias en el reporte de los incidentes de seguridad del paciente.
En general cuando se les pregunto por la percepción de seguridad del paciente en el área que labora el 93% considero como muy segura las intervenciones

Caracterización de los riesgos por áreas de trabajo:

De acuerdo a la encuesta realizada en la que se valora la percepción del riesgo que se pueden presentar en las diversas unidades funcionales se encontró:

- Recepción y otras áreas administrativas el 70% del personal percibe riesgos generados por la Infraestructura física, el 30% riesgos generados por el trato cordial en la atención de usuario y procesos de información al usuario.
- Enfermería el 30% percibe riesgos en la efectividad de los tratamiento, 60% en los procesos de administración de medicamentos al paciente, 50% cree que hay riesgo en el procesos de información al usuarios, 40% considera que hay riesgo de caída de pacientes y aspectos de bioseguridad.
- Consultorios - 10% considero riesgo de Bioseguridad, 20% procesos de información al usuario, 10% procesos propios de la consulta medica, 10% trato cordial en la atención de usuarios, 30%, Confusión de pacientes o usuarios.
- Servicio farmacéutico se referencia 50% de riesgos de bioseguridad, 30% de riesgo por incumplimiento de protocolos de recepción técnica de los medicamentos, 20% en los procesos de información al usuario (barreras de acceso), 10% por aspectos de infraestructura, 30% por la oportunidad en la entrega de los medicamentos, 70% por Incumplimiento de protocolos de preparación del medicamento.
- Baños 50% de los funcionarios creen que hay riesgos de caída de los pacientes, 40% en aspectos de bioseguridad, 20% en aspectos de Infraestructura física.
- Pasillos 20% de aspectos de bioseguridad, infraestructura física, 30% caída de los pacientes en los pasillos.

Ocurrencia: Qué tan frecuentemente se proyecta que ocurra la causao el mecanismo de falla específico. Se estima la posibilidad de ocurrencia en una escala de 1 a 10.
Severidad: Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo de falla potencial en el cliente.
Controles actuales del proceso: Se describen los controles que previenen que en cierto grado ocurra el modo de falla o que detectan el modo de falla que se presentará.
Detección: Evalúan la probabilidad de que los controles de proceso que se proponen detecten una causa potencial o el modo de falla subsecuente. Se usa una escala de 1 a 10.

Encuesta de percepción de seguridad del paciente para usuarios de Oncomedic

Encuesta de seguridad del paciente según pacientes de Oncomedic 2024

Se realizo encuesta a 69 pacientes atendidos dentro de la organización a quienes se le realizaron 18 preguntas respecto a la percepción de seguridad en la atención que incluían:

Percepción de suficiencia de la información sobre el tratamiento: 100% respondió siempre
Pudo preguntar al personal de Oncomedic Ltda las dudas que tenía: 99% respondió siempre, el restante 1% contesto casi siempre.
Fue suficientemente informado sobre a quién podía preguntar en caso de que tuviera alguna duda? 100% respondió siempre
El personal contestó de forma clara y comprensible a sus preguntas? 99% respondió siempre, el restante 1% contesto casi siempre.
Fue suficientemente informado sobre a quién podía preguntar en caso de que tuviera alguna duda? 100% respondió siempre
El personal contestó de forma clara y comprensible a sus preguntas? 99% respondió siempre, el restante 1% contesto casi siempre.
Le pidieron su consentimiento o permiso antes de realizar el tratamiento? 100% respondió siempre
Ha tenido alguna infección durante el tratamiento? el 97% respondió no.
Ha tenido una reacción alérgica debido a la medicación? el 97% respondió no.
Se cayó o tuvo algún tipo de accidente durante su estancia en Oncomedic? 99% respondió no
Le dieron una medicación equivocada durante su tratamiento? 100% respondió no
Fue confundido/a con otro/a paciente durante su tratamiento? 100% respondió no
Conoce los tiempos más apropiados para la aplicación de sus medicamentos? 97% dice si
Se han cumplido esos tiempos apropiados para la aplicación de los medicamentos? 71% dice si
En caso del incumplimiento terapéutico, ¿cuál fue la causa?: la mayoría describieron situaciones asociados a procesos administrativos con las ERP
Dentro de las instalaciones físicas identifica áreas o equipos que puedan causar riesgo durante su atención? el 99% considero no, cuando se le pregunto cual no contesto.
Ha sufrido un incidente durante su atención en Oncomedic? el 99% considero no, cuando se le pregunto cual no contesto.
Sensación de seguridad que le ha producido la atención en Oncomedic el 97% la considero muy segura, es necesario continuar trabajando en esta percepción

Matriz de Riesgo, Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE):

Diagnostico Organizacional de Riesgos y Estrategias de Gestión

En la matriz se relacionan los riesgos identificados, a los cuales se realizó la respectiva caracterización y se establecieron barreras de seguridad, incluye; Mapa de Riesgos administrativos y Asistenciales, Matriz de Riesgo, Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).

Caracterización de riesgos por servicios:

Consulta

Procesos Administrativos:
- Fluctuaciones en la contratación y características de los acuerdos ERP
- Asignación de las citas en forma inapropiada.
- Pacientes mal remitidos a la institución.
- Solicitudes y ordenes inadecuada.
- Procedimientos administrativos de previos, durante y posterior a la consulta especializada.

Gestión Documental
- Protocolos desactualizados.
- Hojas de evolución/historias clínicas/evaluaciones/interconsulta gestionadas inapropiadamente
- Identificación inapropiada de usuarios.

Atención
- Falta de apropiada escucha del usuario
- Error en el diagnostico
- Inadecuada planeación tratamiento
- Identificación del paciente inapropiada
- Inadecuado manejo del Consentimiento informado
Medicamentos y dispositivos
- Adquisición y gestión de dispositivos médicos en forma inapropiada
- Deficiencias en estandarización de Dotación para ejecución de procesos críticos.
- Interrupciones en la atención por falta de instrumentos o equipos.
Gestión del talento humano
- Fallas en la selección, contratación, inducción, reinducción, capacitación, evaluación del personal
- Falta de idoneidad del profesional para ejercer la función
- Deficiencias en la comunicación entre el personal y con los usuarios
- Falta de previsión y cultura de seguridad
- Cansancio
- Falta de ética, capacidad de liderazgo y gestión
- Funcionarios que actúan como vectores de microorganismos infecciosos
Gestión del Ambiente Físico
- Estructuras (Escaleras, Rampas, baños)
- Ausencia de superficie y bandas antideslizante en el piso
- Caídas por ausencia de camillas con barandas o mobiliario inseguro.
- Iluminación inadecuada.
- Obstáculos en los pasillos y áreas de circulación.
- Equipos (Muebles, equipo biomedico) inapropiados
- Agentes biológicos
- Agentes Químicos
- Inadecuado manejo de Residuos

Gestión de la tecnología
- Sofware ineficientes o usados inapropiadamente
- Sistemas de comunicación inapropiados
Gestión integral del Paciente
- Condiciones del paciente: Edad, Genero y patología
- Falta de conocimiento y comunicación con el usuario y su familia
- Deterioro nutricional del paciente
- Entorno familiar y social
- Aumento en el tiempo de espera y afectación en la experiencia del paciente.
- Incumplimiento del estándar de atención segura para pacientes con movilidad reducida.

Aplicación de medicamentos

Procesos Administrativos:
- Fluctuaciones en la contratación y características de los acuerdos ERP
- Procedimientos administrativos en la gestión y suministro de los medicamentos.

Documentación
- Protocolos desactualizados.
- Inadecuada gestión de los registros asistenciales
- Identificación inapropiada de usuarios y medicamentos
- Inapropiada gestión del consentimiento informado
Atención
- Ejecución tratamiento
- Complicaciones inmediatas generadas por la atención
- Identificación del paciente inapropiado
- Inadecuado manejo del Consentimiento informado

Medicamentos y dispositivos
- Adquisición de medicamentos y dispositivos en forma inapropiada
- Falta de articulación y suministro de medicamentos por parte de las ERP y sus operadores logisticos
- Conservación, custodia y almacenamiento de medicamentos en forma inapropiada
- Pérdida de cadena de frío por neveras no aptas o sin monitoreo.
- Adecuación y dispensación de medicamentos con fallas
- Dispensación errónea por mal rotulado o mezcla de medicamentos.
- Distribución/Administración de medicamentos y dispositivos con errores
- Falta de Supervisión Información/instrucciones para la gestión de medicamentos a usuarios internos y externos
- Deficiencias en estandarización de Dotación para ejecución de procesos críticos:
- Interrupciones en la atención por falta de instrumentos o equipos.
- Falta de trazabilidad de medicamentos.
- Riesgo por administración de medicamentos en mal estado o vencidos.
- Inapropiada gestión del carro de paro.
- Errores en la velocidad de infusión por bombas defectuosas.
- Contaminación del ambiente o exposición a citotóxicos por carencia de EPP o recipientes adecuados.

Gestión del talento humano
- Fallas en la selección, contratación, inducción, reinducción, capacitación, evaluación del personal
- Falta de idoneidad del profesional para ejercer la función
- Deficiencias en la comunicación entre el personal y con los usuarios
- Falta de previsión y cultura de seguridad
- Cansancio
- Falta de ética, capacidad de liderazgo y gestión
- Funcionarios que actúan como vectores de microorganismos infecciosos

Gestión del Ambiente Físico
- Estructuras (Escaleras, Rampas, baños)
- Ausencia de superficie y bandas antideslizante en el piso
- Caídas por ausencia de camillas con barandas o mobiliario inseguro.
- Iluminación inadecuada.
- Obstáculos en los pasillos y áreas de circulación.
- Equipos (Muebles, equipo biomedico) inapropiados
- Agentes biológicos
- Agentes Químicos
- Inadecuado manejo de Residuos

Gestión de la tecnología
- Sofware ineficientes o usados inapropiadamente
- Reprocesos por ausencia de software que soporte la gestión segura de inventario.
- Sistemas de comunicación inapropiados
Gestión integral del Paciente
- Condiciones del paciente: Edad, Genero y patología
- Falta de conocimiento y comunicación con el usuario y su familia
- Deterioro nutricional del paciente
- Entorno familiar y social
- Aumento en el tiempo de espera y afectación en la experiencia del paciente.
- Incumplimiento del estándar de atención segura para pacientes con movilidad reducida.
- Extravasaciones por errores en la técnica, características del paciente y fallas en la comunicación con el usuario.

Coordinación del Programa y Funciones del Coordinador

El programa de seguridad del paciente sera coordinado por el coordinador de calidad quien debe:

Establecer, implementar y evaluar la metodología, para identificar el panorama de riesgos en la atención de Oncomedic ltda
Coordinar con los diferentes servicios el diseño, ejecución y evaluación de los procesos, procedimientos y guías de atención en salud que incluyan acciones administrativas, asistenciales y de manejo de medicamentos que aporten a la seguridad del paciente
Diseñar, ejecutar y evaluar estrategias que permitan disminuir el riesgo en la atención mediante acciones que reduzca el error generado por factores humanos.
Diseñar, ejecutar y evaluar procesos, procedimientos de gestión de los riesgos físicos generados por la estructura, los equipos biomédicos y muebles de la institución
Diseñar, ejecutar y evaluar programas de educar a los pacientes y sus familias que permitan el conocimiento y abordaje de los factores que pueden mejorar la seguridad de los procesos de atención.
Diseñar, ejecutar y evaluar procesos que permitan identificar, reportar, analizar y realizar planes de mejoramiento a los eventos adversos generados en la organización
Realizar evaluación y seguimiento de los planes de mejoramiento y el aprendizaje organizacional
Comparar los datos sobre seguridad del paciente en la organización y compararlo con otras organizaciones

Campo De Aplicación del Programa

El programa de seguridad del paciente se aplica de manera transversal a todas las áreas de la institución, su alcance incluye tanto el talento humano asistencial como administrativo, proveedores, contratistas, pacientes, familias y cuidadores, pues el actuar de nuestra organización está enmarcado dentro de los lineamientos de la seguridad del paciente y está articulado con las instituciones con las que se contrata.

Estrategias, Acciones y Responsable


Estrategia	Acción Específica	Responsables
Promover la cultura de seguridad del paciente y trabajo en equipo.	- Permitir que sea el experto quien haga las cosas. - Gestionar un adecuado manual de funciones de acuerdo a las características del puesto de trabajo.	Gerencia- Talento humano
Minimizar la dependencia de la memoria .	- Implementar protocolos estandarizados en cada servicio. - Usar listas de chequeo en procesos críticos.	Coordinadora de calidad, Coordinadores de área, Comité de seguridad del paciente.
Gestionar el riesgo en todas las actividades asistenciales y administrativas.	- Realizar análisis de riesgo (AMFE, mapas de riesgo, matriz de riesgo). - Establecer barreras para mitigar riesgos identificados.	Comité de Seguridad del Paciente, Auditoría interna, Coordinadores de cada área.
Fomentar una cultura de reporte sin culpa ni represalias.	- Establecer canales de reporte de fácil accesibilidad. - Capacitar sobre la importancia de alertar errores o fallas identificadas durante la ejecución de las actividades o prestación del servicio.	Comité de Seguridad del Paciente, Talento humano, Coordinadores de área.
Aprender de los eventos ocurridos para prevenir su repetición.	- Analizar eventos adversos. - Implementar acciones correctivas y lecciones aprendidas institucionalmente.	Comité de Seguridad del Paciente, Coordinadores, Calidad
Promover la consulta entre las diferentes áreas y funcionarios, fomentando el apoyo en situaciones de dudas.	- Fomentar el trabajo colaborativo. - Capacitar sobre cuándo y cómo solicitar ayuda en los procesos asistenciales o administrativos.	Talento humano
Garantizar la adherencia a guías de práctica clínicas, procedimientos de enfermería y consulta especializada.	-Socializar, capacitar y auditar el cumplimiento de guías de práctica clínica y adherencia a los protocolos institucionales.	Comité de tumores, comité de seguridad del paciente, Coordinadores de área.
Verificar el cumplimiento de prácticas seguras mediante herramientas de control estandarizadas.	- Implementar y hacer seguimiento a listas de chequeo (rondas de seguridad del paciente) - Realizar auditorías internas en los servicios	Comité de Calidad, comité de Seguridad del Paciente, auditoria interna.

Nota: Las rondas de seguridad se realizaran de manera trimestral, utilizando el formato Lista de chequeo ronda de seguridad del paciente :

Los resultados se socializarán al personal y se deja evidencia en las actas del comité trimestral de seguridad y salud en el trabajo, de igual manera, se realiza respectivo seguimiento a los hallazgos encontrados.

Las auditorías internas a los servicios se realizan anualmente; de acuerdo a lo establecido en el manual de calidad de la organización, utilizando el “Formato del Manual del Proceso de Gestión de la Calidad- Auditoria interna FMP 1”. Los resultados se socializan con el personal responsable, se registra en las respectivas actas y se realiza seguimiento a los hallazgos encontrados.

Prevención de Eventos adversos

De acuerdo a lo expuesto en la introducción del Programa de Seguridad del Paciente, Oncomedic Ltda. ha asumido el compromiso de consolidar una cultura institucional centrada en la prevención como eje fundamental de la seguridad del paciente. Este propósito se materializa mediante la implementación de procesos y procedimientos seguros, sustentados en guías de práctica clínica, modelos de atención actualizados y acorde con las necesidades de los usuarios y las capacidades de la institución, siguiendo los lineamientos y paquetes instruccionales emitidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

En este contexto, se encuentra documentada la gestión de procesos administrativos y asistenciales transversales, los cuales constituyen la base operativa del programa y están directamente relacionados con la identificación, control y mitigación de los riesgos que podrían desencadenar eventos adversos.

Personal seguro e Idóneo para la actividad que debe realizar Gestión de Recursos Humanos
Planeación y documentación de procesos y procedimientos seguros Programa de Gestión Documental
Implementación y Evaluación de Procesos y Procedimientos Administrativos Seguros Procesos Administrativos y financieros
Implementación y Evaluación de Procesos y Procedimientos Asistenciales Seguros
- Consulta Especializada,
- Soporte Asistencial y Enfermería y Aplicación de Medicamentos, paquete instruccional
- Identificación del paciente paquete instruccional
- Mejora En La Seguridad En La Utilización De Medicamentos. paquete instruccional

Adherencia a Guías de practica clínica
Gestión de medicamentos e insumos seguros
- Procesos del Servicio Farmacéutico
- Programa de farmacovigilancia
- Mejora En La Seguridad En La Utilización De Medicamentos. paquete instruccional
Ambiente Físico Seguro Gestión de Recursos
Programa de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud
Profesionales Seguros Gestión de Recursos
Pacientes Seguros Proceso de Informacion al Usuario Comunicación con el usuario paquete instruccional.
Procedimiento de Prevención y Reducción del Riesgo de Caidas Paquete instruccional.
Reglamento de Ingreso a Oncomedic
Funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado, Paquete instruccional.

Reporte de Eventos Adversos

Crear y mantener una cultura del reporte es un gran reto institucional en 2002 Shekelle 25 encontró que los médicos son más renuentes que las enfermeras a reportar eventos, dentro de las barreras identificas se evidencio la falta de retroalimentación sobre la acción tomada (57.7%), las limitaciones de la forma de reporte (muy larga 54.2%), que no consideran necesario reportar cosas triviales (51.2%), que se olvidan de reportar por estar muy ocupados (47.3%) o simplemente, no creen que reportar sea su responsabilidad (37.9%).

A continuación se relaciona el proceso para el reporte de eventos adversos en Visof: • Clic en Salud – Sistema de Calidad- evento adverso
• Clic en Nuevo

• Colocar el numero de admisión del paciente
• Numero de Documento del afiliado
• Seleccionar el Contrato al cual pertenece el afiliado
• En el ítem “servicio” seleccionar apoyo terapéutico
• En el ítem “asociado” seleccionar el caso correspondiente
• Colocar el nombre del funcionario que ejecutaba la actividad durante el evento
• Descripción del evento presentado
• En el campo “notificado por” escribir el nombre de la persona que esta realizando el reporte.
• Clic en grabar.
El comité de seguridad del paciente es el responsable de realizar el seguimiento al evento presentado. Luego de analizar el caso y realizar las respectivas investigaciones, se debe realizar el registro del seguimiento en visof, para esto debe ejecutar el siguiente paso a paso: • Salud – Sistema de calidad – Evento adverso
• Clic sobre el consecutivo del evento sobre el cual se va a realizar el informe detallado.
• Se evidencia el formulario pre llenado, en donde se debe diligenciar la parte destinada para el “Comite de seguridad” • Diligenciar la fecha en la cual se realiza el seguimiento al evento Relacionar los Factores Contributivos; las Acciones Inseguras; las Fallas en barreras y defensas de seguridad, de igual manera diligenciar los campos destinados en “Conclusión de Análisis” en donde se debe estipular la siguiente información: “Tipo” en donde se enuncia si es un evento adverso, una falla o un incidente; “Severidad” definir si es serio o no serio; “Grupo” seleccionar si es un evento adverso prevenible, evento adverso no prevenible, falla activa o acción insegura, falla de la atención en salud, falla latente o incidente; “Requiere Actividades” seleccionar si o no; realizar las respectivas “Conclusiones/Recomendaciones del Comité”; adjuntar imágenes o documentos de evidencias; seleccionar el estado Si esta vigente y cuando se realice el cierre del mismo, se debe colocar la fecha del cierre.

Nombre del Procedimiento	Vigilancia de eventos adversos.
Responsable	Encargado del programa de seguridad del paciente.
Alcance	Inicio: Reporte de los eventos adversos ocurridos durante y posterior al tratamiento instaurado. Búsquedas activas, reporte de eventos. Fin: Medidas o toma de decisiones posteriores al análisis y resolución de los casos.
Descripción de los procedimientos	Diariamente el personal del servicio de enfermería realiza entrevista al paciente para identificar y registrar la presencia de RAMs esperadas asociados a medicamentos en la historia clínica del paciente. El personal del servicio farmacéutico realiza atención farmacéutica en la que evalúa la presencia de las RAMs esperadas y no esperadas asociadas a los medicamentos que son reportados mediante nota en la historia clínica En caso de presentarse RAMs no esperadas y eventos adversos asociadas a los medicamentos se realiza el reporte de eventos adversos en el software de gestión de historias clínicas de oncomedic Identificación de otros eventos adversos El Químico Farmacéutico o personal de enfermería según el caso realiza reporte al medico tratante si es necesario, y en la plataforma software de gestión de historias clínicas de oncomedic mediante “acciones inseguras” parametrizado en Visof Formulario de Reporte de Eventos Adversos, para evaluación inicial y toma decisiones coyunturales de ser necesario. Análisis de casos mediante protocolo de Londres. Plan de mejoramiento y Seguimiento de Planes de Mejoramiento. El encargado del programa de seguridad del paciente consolida la información y el químico farmacéutico y envía reporte estadístico de eventos adversos asociados a medicamentos presentados en el mes. En caso de ser requerido el químico farmacéutico realiza reporte de RAMs no esperadas al INVIMA El comité de Farmacia y Terapéutica realiza el estudio y análisis de los eventos adversos asociados a medicamentos que se presentan en la organización en cooperación con el comité de seguridad del paciente los de mas casos se tratan internamente en el comité de seguridad del paciente Seguimiento a indicadores servicio farmacéutico
Periodicidad	trimestral
Estándar	100% Numerador: Numero de eventos adversos presentados X 100 Denominador: Numero de eventos adversos gestionados

Estudio de Eventos Adversos. Protocolo de Londres

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason

Diagrama

Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones.

Determinación de la Investigación: Todo incidente o evento adverso que ocurre dentro de la organización es estudiado y analizado a fin de lograr avances en la seguridad del paciente.
Selección del Equipo Investigador: de rutina la investigación la lidera el encargado del programa con el soporte del comité de seguridad del paciente o de las personas que según el caso se requieran.

Obtención y Organización de Información.

Todos los hechos, conocimiento y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.

Historia clínica completa.
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.

Precise la Cronología del Incidente.

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes metodologías para precisar las cronología:

Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados.
Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse mediante un dibujo esquemático.Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se presentó el

Recomendaciones para la Entrevista

Lugar privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el incidente.
El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
Identifique el papel del entrevistado en el incidente y registre el límite de su participación.
Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la vivió.
Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.
Explique al entrevistado el significado del término acción insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al caso que se investiga.
Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable.
Explique al entrevistado el significado del término factor contributivo e incentive su identificación sistemática mediante ilustrativos.
Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad asistencial.
Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga.
Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

Identificación de las Acciones Inseguras

Una acción insegura es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:
1. No monitorizar, observar o actuar.
2. Tomar una decisión incorrecta.
3. No buscar ayuda cuando se necesita.

Es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención.

Identificación de los Factores Contributivos

Son condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre el miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal ineficiente.

Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos.

Personal Asistencial:

Carga de trabajo y fatiga
Conocimiento, pericia o experiencia inadecuados
Supervisión o instrucción insuficientes
Ambiente social (clima laboral, relaciones interpersonales)

Ambiente Físico:

Sistemas de comunicación deficientes
Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones
Ruido, luz, espacio.

Procedimientos Deficientes

Disponibilidad de guías y protocolos
Cumplimiento de las guías y protocolos
Disponibilidad pruebas de laboratorio

Paciente

Personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicológico

Contexto Clínico

Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial
para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

Recomendaciones y Plan de Acción

El plan de acción debe incluir la siguiente información:

Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.
Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.
Asignar un responsable de implementar las acciones.
Definir tiempo de implementación de las acciones.
Identificar y asignar los recursos necesarios.
Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado o fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda
la organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen.

En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento/ dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.

Resultado Esperado, Indicadores y Metas


Indicador a evaluar	Numerador	Denominador	Periodicidad	Meta del indicador
Gestión de los eventos adversos e incidentes de seguridad del paciente	Número de eventos gestionados en el periodo reporte	Número de eventos adversos reportados	Trimestral	Gestión del 100% de los eventos adversos e incidentes de acuerdo a la gravedad y complejidad de los mismos
Percepción de satisfacción en seguridad del paciente	Número de funcionarios que perciben como buena o muy buena la seguridad del paciente en la organización	Número de funcionarios encuestados	Anual	>90% de satisfacción en el clima de seguridad del paciente
				>90% de percepción de seguridad en el paciente (Comunicación efectiva)

Eventos adversos inferiores al 5% de las atenciones.
Errores en administración de medicamentos inferior al 1%.
Menos del 2% de caídas de pacientes.
Menos del 2% de infecciones de pacientes generadas por la atención.
100% de pacientes identificados correctamente.
Indicadores de gestión de riesgo

Tiempo de ejecución y Fecha de Revisión del Programa.

El programa de seguridad del paciente tiene una programación anual, se inicia a partir de su aprobación, el cronograma de las actividades lo realizara el comite de seguridad del paciente. y se realizara informe anual de actividades al comite de calidad

Recursos del Programa

Recursos Humanos

Todo el personal de la organización se comprometio con el programa de seguridad del paciente, así mismo se tiene establecido un coordinador del programa de seguridad del paciente que es el encargado de liderar los procesos

Equipos y Elementos

Se cuenta con ayudas audiovisuales, material escrito, afiches y carteleras y software para la divulgación de campañas y programas de promoción y prevención.

Recursos Físicos

Se cuenta con salón de reuniones y tablero para exposición.

Bibliografia

PAQUETES INSTRUCCIONALES GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”

Programa de Seguridad del Paciente

Sumario