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Nombre		Código
Programa de Uso racional de Antibióticos		PPIAAS 1
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Introducción

El uso excesivo e inapropiado de los antimicrobianos favorece la resistencia; ante esta situación, la Asamblea Mundial de la Salud el 8 en mayo de 2015 adopto el Plan de Acción Mundial Sobre la Resistencia a los Antimicrobianos. La utilización inadecuada e irracional de los antibióticos es frecuente en la práctica médica y constituye uno de los factores más importantes en la generación de resistencia bacteriana, en la comunidad demora una veintena de años en alcanzar porcentajes significativos, pero en los establecimientos de salud es impresionantemente veloz; un determinado antibiótico puede ser inútil al cabo de uno o dos años de uso por este motivo es muy importante establecer medidas para detener esta situación.

Utilizar un antibiótico de manera racional significa relacionar correctamente el agente etiológico de la infección, el antibiótico más efectivo, con menos efectos adversos, por la vía de administración más fácil y de menor costo.

En el caso particular de oncomedic es importante resaltar que algunas neoplasias malignas están asociadas con deficiencias inmunológicas, por ejemplo pacientes con leucemias crónicas, linfomas no Hodgkin, síndromes mielodisplásicos pueden desarrollar leucopenias debido a la infiltración de la médula con células malignas o la disfunción medular. Pacientes con leucemia linfocítica crónica con frecuencia tienen hipogammaglobulinemia que conduce a un aumento susceptibilidad a bacterias encapsuladas, principalmente Streptococcus neumonía que lleva a riesgo de infecciones del sistema respiratorio y septicemia.

Los pacientes con mieloma múltiple a menudo son funcionalmente hipogammaglobulinemia; el nivel total de producción de inmunoglobulinas puede ser elevado, pero el repertorio de producción de anticuerpos está restringido siendo susceptibles a infecciones por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; infecciones por Staphylococcus aureus y patógenos gramnegativos, pacientes con enfermedad avanzada, neutropenia, alteraciones de las barreras mucosas y mucociliares, cambios en la flora microbiana tambienson factores de riesgo para el desarrollo de infecciones. Los signos y síntomas de infección a menudo pueden estar ausentes o atenuados, pero la fiebre sigue siendo un signo temprano, aunque inespecífico.

Aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes que se vuelven febriles tienen una Infección establecida u oculta;

Los sitios primarios de infección son el tracto alimentario (es decir, boca, faringe, esófago, intestino grueso y delgado, recto), senos nasales, pulmones y

piel.

Las infecciones iniciales en las primeras etapas de la fiebre y la neutropenia son principalmente bacterianas, mientras que las bacterias resistentes a los antibióticos, las levaduras, otros hongos y virus son causas comunes de infecciones posteriores.

Estafilococos coagulasa negativos, S aureus, estreptococos del grupo viridans, y los enterococos son los principales patógenos grampositivos. Coliformes (p. ej.,Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter) y Pseudomonas aeruginosa son las infecciones por gramnegativos más comunes en pacientes neutropenicos; Virus del herpes simple (VHS), Virus respiratorio sincitial (VRS), la parainfluenza y la influenza A y B son ocasionalmente patógenos iniciales.

Las infecciones por especies de Candida pueden ocurrir más adelante en el curso de la neutropenia, particularmente como consecuencia de Mucositis gastrointestinal (GI). Especies de Aspergillus y otras filamentosas.

Los hongos son causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con Neutropenia grave y prolongada. Muertes por infecciones identificados al inicio de la fiebre durante la neutropenia siguen siendo poco comunes, la mayoría de las muertes asociadas a infecciones se deben a infecciones posteriores durante el curso de la neutropenia.

A medida que disminuye el recuento de neutrófilos por debajo de 500 células/mcL (neutropenia), la susceptibilidad a la infección aumenta. La frecuencia y gravedad de la infección son inversamente proporcional al recuento de neutrófilos. Los riesgos de infección grave y las infecciones del torrente sanguíneo son mayores cuando el recuento de neutrófilos es inferior a 100 células/mcL. La tasa de disminución del recuento de neutrófilos y la duración de la neutropenia también son factores críticos que miden la reserva de médula ósea y están altamente correlacionados con la gravedad de la infección y la clínica.

Política

Oncomedic se compromete con el uso apropiado de los medicamentos a partir del trabajo articulado entre los funcionarios y los pacientes de modo que se optimice el uso de antibióticos y se reduzca el riesgo de infecciones y de resistencia.

Objetivo del Programa

Proporcionar terapias antibióticas efectivas a los pacientes con el mínimo riesgo contribuir a la disminución de la resistencia Antimicrobiana.

Objetivos Específicos

Lograr el uso racional de los antibióticos, por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones, logrando reducir los efectos adversos de los pacientes atendidos en la IPS Oncomedic LTDA.
Optimizar el uso de algunos antimicrobianos.

Alcance.

El programa esta dirigido no solo a los médicos, odontólogos y especialistas IPS Oncomedic LTDA, que prescriben los medicamentos dentro de la institución sino a todo el persona y pacientes con el objetivo de concienciar sobre el uso apropiado de los antibioticos y su importancia de modo que sean agentes de mejoramiento de la optimización del uso de antibióticos.

Marco Conceptual:

Sustento Legal

Resolución No. 2471 de 2022 “Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos para los Programas de Prevención, Vigilancia y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud IAAS y de Optimización del Uso de Antimicrobianos — PROA y se dictan disposiciones para su implementación”
Resolución 1035 de 2022 que adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 y definió como parte de las metas "A 2031, el 100% de IPS de mediana y alta complejidad, incrementan la cobertura en la implementación del programa de IAAS y RAM, en todos sus componentes" y "a 2031, el 100% de IPS de mediana y alta complejidad, logran incrementar la cobertura de la estrategia multimodal de higiene de manos".
Resolución 3100 de 2019 del Ministerio de Salud “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud”.
Resolución 1403 de 2007 “Por la cual se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos y se dictan otras disposiciones”
Resolución 001043 DE 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
Decreto 2200 de 2005 “Por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones”

Marco Referencial

Análisis de situación o FODA: El análisis FODA (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades), también conocido como análisis de situación, es un método popular para reconocer puntos fuertes y débiles internos o presentes, así como oportunidades y riesgos externos o futuros para ayudar a tomar decisiones.

Antibiótico: Agente o sustancia producido por un microrganismo o derivado de este que destruye o inhibe la multiplicación de otro microrganismo. Siendo precisos, las sustancias con acción antibiótica sintéticas, semisintéticas o derivadas de plantas o animales no son antibióticos. No obstante, se consideran como tales para los fines del presente manual. En este documento, el sustantivo «antibiótico» engloba cualquier agente antimicrobiano con la capacidad de matar bacterias o inhibir su multiplicación.

Antimicrobiano: Agente o sustancia de cualquier procedencia (microorganismos, plantas, animales, sintético o semisintético) que actúa contra cualquier tipo de microorganismo, tales como bacterias (antibacteriano), micobacterias (antimicobacteriano), hongos (antimicótico), parásitos (antiparasitario) y virus (antivírico). Así, todos los antibióticos son antimicrobianos, pero no todos los antimicrobianos son antibióticos.

Bacterias multirresistentes: Aquellas que son resistentes a la acción de, por lo menos, un agente en tres o más categorías de antibióticos. Las extremadamente resistentes no son susceptibles a por lo menos un agente en todas salvo dos o menos categorías de antibióticos (es decir, cepas bacterianas aisladas que son susceptibles únicamente a una o dos categorías) y las panresistentes no son susceptibles a ninguno de los agentes de ninguna de las categorías de antibióticos.

Competencia: Adopción por una persona (o un trabajador de salud) de una capacidad objetiva en la que se integran conocimientos, destrezas y actitudes para desempeñar sus tareas. Las competencias son duraderas, se pueden enseñar y, mediante los comportamientos expresados, son susceptibles de cuantificación.

Días de tratamiento (ddet): Número de días en que un paciente recibe un antibiótico, con independencia de la dosis.

Dosis diaria definida (DDD): Dosis media utilizada de un medicamento para el tratamiento de su indicación principal en adultos, de conformidad con lo establecido por el Centro Colaborador de la OMS para Estadísticas y Métodos Farmacológicos.

Infección asociada a la asistencia sanitaria: también llamada «infección nosocomial» o «infección hospitalaria» o « infección asociada al cuidado de la salud». Infección que un paciente contrae mientras es asistido en un hospital u otra institución sanitaria y que no se había manifestado ni estaba en incubación al momento del ingreso. Estas infecciones también pueden aparecer después de que el paciente reciba el alta. Constituyen el evento adverso más frecuente asociado con la asistencia a los pacientes.

Infección adquirida en la comunidad: Infección que se contrae fuera de una institución sanitaria.

Medidas o indicadores de proceso para los PROAS. Estas medidas o indicadores recogen información en torno a los procesos fundamentales que ayudan a lograr los resultados deseados. En el caso de los PROA, un ejemplo sería la proporción de pacientes a quienes se les recetaron antimicrobianos de acuerdo con las guías tratamiento actuales.

Medidas o indicadores de resultado para los PROAS. Estas medidas o indicadores se emplean en las actividades de RAM para reflejar cambios cuantitativos, por ejemplo, en los resultados de los pacientes o los resultados económicos, pero sobre todo en el uso de antibióticos. El consumo de antibióticos se expresa mediante un numerador que indica la cantidad usada (es decir, DDD o ddet) por denominador definido (es decir, días-paciente, ingresos, consultas) a fin de permitir comparaciones a lo largo del tiempo en el mismo lugar o con otros lugares.

Medidas o indicadores estructurales para los PROAS. Por estructura se entienden las características (capacidad, sistemas y procesos) del entorno en que se llevan a cabo los proas. Pueden ser los recursos materiales o humanos, como la disponibilidad de recursos económicos, el número de miembros de personal, la disponibilidad de guías de tratamiento, la disponibilidad de instrumentos de tecnología de la información, etcétera.

Programa de optimización de antimicrobianos (PROA): Estrategia institucional o de todo un sistema encaminada a fomentar el uso apropiado de los antimicrobianos mediante la puesta en práctica de intervenciones con fundamento científico.

Optimización de antimicrobianos: Conjunto coherente de medidas orientadas a fomentar el uso responsable de los antimicrobianos. Esta definición abarca las acciones tanto a nivel individual como nacional y mundial, y en los ámbitos de la salud humana, la sanidad animal y el medio ambiente.

Resistencia antimicrobiana. Los microrganismos como las bacterias, los virus y los hongos (fungi) los parásitos se modifican al verse expuestos a medicamentos antimicrobianos tales como los antibióticos (o antibacterianos), antimicóticos, antivíricos, antipalúdicos o antihelmínticos. Como consecuencia, los medicamentos se vuelven ineficaces.

Tratamiento empírico con antibióticos. Tratamiento inicial con antibióticos dirigido contra el microrganismo causal más probable. Cuando no se cuenta con información objetiva, las recomendaciones habrán de basarse en los datos locales de sensibilidad a los antibióticos, los datos científicos disponibles o la opinión de expertos.

Fundamentos Para La Formulación Racional De Antibióticos

El objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradicación de un microorganismo en el sitio de la infección. Para lograr esta meta se debe elegir el medicamento más apropiado, para lo cual hay que tener una serie de consideraciones en su elección. En los siguientes apartes mencionaremos los elementos fundamentales que se deben tomar en cuenta para una decisión racional sobre el uso de antibióticos.

Concentración Inhibitoria Mínima (CIM).: Es la menor concentración de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento de 5 x 105 unidades formadoras de colonias bacterianas (UFC) en 1 ml de medio de cultivo tras 18 a 24 horas de incubación,Es una medida de la potencia de un antibiótico frente a un microorganismo; según la Concentración Inhibitoria Mínima CIM se considera que hay bacterias sensibles cuando un antibiótico logra erradicar el germen utilizando concentraciones que suelen alcanzarse en el tejido de la infección; moderadamente sensibles (intermedio), cuando se requiere el incremento en la dosis habitual para lograr la erradicación; y resistentes, cuando es improbable un buen resultado terapéutico a dosis máximas.

Efecto Bactericida: cuando son capaces de lograr una gran reducción del inóculo inicial erradicándolo totalmente. Usualmente esta reducción está en el orden de 103 (1.000 veces) o superior. Pertenecen a este grupo los betalactámicos, los aminoglicósidos, la rifampicina, la vancomicina, las polimixinas, las quinolinas y la nitrofuarantoina.
Efecto Bacteriostáticos: cuando inhiben el crecimiento de la colonia bacteriana y la reducción bacteriana es inferior a mil veces. La colonia puede permanecer viable y reproducirse nuevamente una vez se suspende el antibiótico, si este no se administra el tiempo sufí siente. A este grupo pertenecen las tetraciclinas, los macrólidos, lincosaminas, sulfamidas y el trimetoprim.

La capacidad de un medicamento de pertenecer a uno u otro grupo depende de su mecanismo de acción, de su estructura molecular y de la potencia frente a los distintos microorganismos. En general, los antibióticos que actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana (por ejemplo, beta lactámicos) son bactericidas en la fase de replicación de la bacteria mientras que aquellos que actúan inhibiendo la síntesis de proteínas (por ejemplo, macrólidos, tetraciclinas) son bacteriostáticos.

Estos conceptos fundamentales han sido puestos a consideración de forma reciente. No hay datos suficientes para considerar a los bactericidas mejores que a los bacteriostáticos. Además, se dispone de estudios clínicos en los que el uso de un bactericida es comparable al de un bacteriostático para el tratamiento de diferentes infecciones, en general, en infecciones de difícil erradicación (como por ejemplo una endocarditis o una meningitis) o en pacientes inmunocomprometidos se prefiere el uso de medicamentos con mayor actividad bactericida

Importancia De Los Cultivos Y El Laboratorio: El método de tinción de Gram es una de las herramientas más empleadas para iniciar un antibiótico. Provee información rápida que orienta sobre el microorganismo causal. El informe de la morfología de la bacteria (cocos o bacilos o coco bacilos) y si colorean o no con la tinción (Gram positivos o Gram negativos) permite seleccionar una terapia antibiótica mucho más dirigida. Se debe tomar siempre que se obtengan especímenes de esputo, secreciones, líquidos corporales o abscesos. Para que sean identificados mediante la tinción de Gram se requiere la presencia de 105 organismos. Sin embargo, su sensibilidad en el caso de enfermedad es muy buena, dado que normalmente en casos de enfermedad se pueden encontrar concentraciones hasta de 106-107 microorganismos.

Siempre que sea posible se deben hacer cultivos antes de iniciar los antibióticos. En el caso de hemocultivos, por ejemplo, se deben tomar al menos dos botellas de hemocultivos, cada uno de ellos a partir de al menos 10 mililitros de sangre. Su sensibilidad aumenta según el tamaño del inóculo y de acuerdo con el número de botellas tomadas. Se recomienda tomar hasta tres muestras en un periodo de 24 horas si la clínica sugiere infección grave.

Es importante tener en cuenta que en algunos casos se debe preferir el informe cuantitativo para diferenciar contaminaciones, colonizaciones o infecciones. Por ejemplo, presencia de más de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) de un microorganismo en la punta de un catéter se considera colonización, y en secreción orotraqueal se requiere más de 107 UFC de bacterias para sugerir el germen como agente etiológico de neumonía, etcétera. Por último, hay que recordar que el sólo crecimiento de un germen en muchos casos no es sinónimo de iniciar antibióticos.

Espectro De Las Infecciones Bacterianas: Existe una serie de variables que orientan sobre el posible patógeno responsable del proceso infeccioso. Como se mencionó, el Gram es de particular ayuda; sin embargo, existen otros factores.

El órgano comprometido: los probables gérmenes implicados en las infecciones en tracto gastrointestinal y vía biliar generalmente son bacilos Gram negativos y anaerobios, mientras que en las infecciones de piel son Gram positivos o en aquellas que afectan las vías urinarias son Gram negativos.
La edad: de manera similar algunos patógenos son más prevalentes según los grupos etáreos.
El sitio de adquisición: los microorganismos adquiridos en la comunidad difieren de los adquiridos en el ámbito hospitalario tanto en su naturaleza como en su susceptibilidad antibiótica. En general, los gérmenes adquiridos en el hospital son más resistentes que los de la comunidad y predominan los bacilos Gram negativos como Pseudónimas, Acinetobacter, entre otros.
Embarazo: Los antibióticos atraviesan la barrera placentaria en diverso grado y algunos de ellos podrían tener efectos sobre el feto, por lo que se deben tener en cuenta. A continuacion se describen los principales grupos de antimicrobianos con sus toxicidades en el embarazo.

Metodología de Diseño e Implementación del Programa

Compromiso de la Dirección:

Oncomedic se compromete con el uso apropiado de los medicamentos a partir del trabajo articulado ente los funcionarios y los pacientes de modo que se optimice el uso de antibióticos

Diagnóstico y Autoevaluación Organizacional

El uso de los antibióticos en oncomedic, se reduce a la prevención de infecciones y con ellas del uso de antibioticos, en caso de presentarse infecciones menores se realiza la prescripción empírica de antibioticos acorde a las recomendaciones de uso en pacientes oncologicos, en caso de presentarse requerimientos adicionales en este sentido los pacientes son referidos a un nivel superior para su atención.

Organización del Programa

Coordinación del programa y Funciones del coordinador

El programa es liderado por el químico farmacéutico quien es el encargado de promover y verificar el uso apropiado de antibioticos al interior de la organización y de cara a los pacientes.

Participantes:

Gerente o su designado.
Director de calidad y medico.
Director administrativo de la institución o quien haga sus veces.
Profesional de enfermería
Químico farmacéutico
Regente de farmacia
Representante de servicios generales
Representante de la asociación de usuarios.

Estrategias, Acciones y Responsable

Educación al personal:

Los métodos educativos se justifican si tenemos en cuenta la existencia indudable de deficiencias en el conocimiento del uso de los antibióticos por parte de los profesionales de la salud y mas aún de los pacientes. Las causas de dichos vacíos están bien reseñadas en la literatura e incluyen:

Entrenamiento inadecuado en el uso racional de antibióticos.
Mercadeo agresivo de antibióticos por parte de la industria farmacéutica, que brinda información clínica sesgada.
Educación médica continua inexistente o inadecuada en relación con el control de la infección y el uso de antibióticos.
Entrenamiento mínimo o ausente en todos los niveles en relación con los hábitos de salud (por ejemplo, lavado de manos).

Educación a los usuarios

Existe un mayor riesgo de infección en pacientes con cáncer que resulta en mayor morbilidad y mortalidad; la propia malignidad puede predisponer a los pacientes a infecciones graves o recurrentes, la neutropenia es otro factor de riesgo para el desarrollo de infecciones en pacientes sometidos a quimioterapia, es indispensable anticipar, prevenir y gestionar estas complicaciones infecciosas para llegar a los mejores resultados de la atención y dadas las caracteristicas mismas de los pacientes en oncomedic es fundamental la educación a los usuarios para que sean aliados del cuidado de su salud.

Clasificación del riesgo de infecciones

En los pacientes atendidos de Oncomedic deben ser establecer el riesgo de infecciones en forma particular tomando en cuenta la malignidad subyacente, fase de la enfermedad en que de encuentra, presencia y duración de la neutropenia, la exposición previa a quimioterapia, terapias inmunosupresora (IST).

En pacientes de alto riesgo, puede ser necesaria profilaxis; por ejemplo, considere penicilina y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) para el TCH alogénico

Al elegir un agente profiláctico antimicrobiano se deben tener en cuenta los organismos (MDRO), la alteración del microbioma y la toxicidad de los antibióticos.

Prevención de complicaciones infecciosas

Profilaxis Antibiótica


Clasificación del riesgo	Descripción	Requerimiento de profilaxis
Bajo	Regímenes de quimioterapia estándar para tumores sólidos, Neutropenia prevista en menos de 7 días	Bacteriano: No requiere Hongos: No requiere Viral: No requiere
Medio	Linfoma Mieloma múltiple Leucemia Linfoide Crónica Terapia con análogos de purina (es decir, fludarabina, clofarabina, nelarabina, cladribina) Neutropenia prevista entre 7 y 10 días.	Bacteriano: considere la profilaxis con fluoroquinolonas durante la neutropenia Hongos: considere la profilaxis durante la neutropenia y para mucositis. Viral: durante la neutropenia y durante más tiempo dependiendo el riesgo
Alto	Leucemia aguda inducción Consolidación/mantenimiento c Terapia con alemtuzumab Neutropenia anticipada mayor a 10 días	Bacteriano: considere la profilaxis con fluoroquinolonas durante la neutropenia Hongos: considere la profilaxis durante la neutropenia Viral: durante la neutropenia y durante más tiempo dependiendo el riesgo