Complicaciones del Paciente con Cancer

Marco conceptual

Son las causadas directamente por la condición de la enfermedad oncológica o por las complicaciones derivadas de su tratamiento, se presentan en un amplío espectro y con grados variable de repercusión clínica.

Se pueden dividir en 3 grupos principales:

• Compresión u obstrucción producida por una lesión ocupante de espacio.
• Alteraciones metabólicos u hormonales.
• Secundarias a los efectos del tratamiento.

Emergencias por compresión u  Obstrucción

• Sindrome de vena cava superior
• Taponamiento cardíaco
• Obstrucción Intestinal
• Obstrucción Urinaria
• Obstrucción Biliar por malignidad
• Compresión de la medula espinal
• Hipertensión endocraneana
• Meningitis neoplásica
• Convulsiones
• Leucocitostasis intracerebral
• Hemoptisis
• Obstrucción aérea

Alteraciones Metabólicas y hormonales

• Hipercalcemia
• S. secreción inapropiada de ADH
• Acidosis láctica
• Hipoglicemia
• Insuficiencia adrenal

Alteraciones Relacionadas con el tratamiento

• Sindrome de lisis tumoral
• Eliminación renal.
• Reacciones a infusiones de anticuerpos
• Sindrome hemolítico urémico
• Neutropenia febril
• Infiltrados pulmonares
• Tiflitis
• Cistitis hemorrágica
  

Sindrome de vena cava superior

Definición

Es un conjunto de signos derivados de la oclusión parcial o total de la luz de la vena cava, de instauración insidiosa (a veces brusca y, en ocasiones, primer síntoma tumoral) Cursa con edema en esclavina, ingurgitación yugular, circulación colateral en tórax, cianosis, plétora facial, cefalea y disnea. La radiografía de Tórax ante la sospecha es diagnóstica en el 85% de los casos.

Causas

El 90% son de origen neoplásico: carcinoma del Pulmón 85%, linfoma 8%, tumores de células germinales, carcinoma de mama metastásico, timoma.

No malignas: Tumores benignos Aneurismas de aorta Bocio Trombosis Mediastinitis fibrosante

Sígnos y Síntomas:

Graduales e insidiosos Disnea 66%, Sensación de peso en cabeza, cuello. Edema facial y cuello 82%, y miembros superiores 68%, Tos 38%,  Epistaxis, Hemoptisis,  Disfagia, Disfonía,  Estridor Dolor

Distensión venosa de cuello y pared torácica, Circulación colateral Plétora y cianosis 

Graves:

Obstrucción traqueal, alteracion de la conciencia, Edema cerebral

Manejo General Paliativo

• Diuréticos

Cabeza elevada

• Oxígeno
• Restricción de sodio

Manejo

• Tratamiento específico antitumoral
• Si el tumor es quimiosensible:Quimioterapia
  
• Si el tumor es radiosensible: Radioterapia
  

Manejo de sindrome de vena cava Asociado a Catéter

• Remover el catéter + anticoagulación vs
• Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catéter)

• Prevención
  Warfarina – en pacientes con catéter
  

Compresión de Medula Espinal

Descripción

Ocurre en el 5-10% de los cánceres metastásicos,  es la presentación inicial de cáncer en 10% de los pacientes, trae consecuencias devastadoras si no se hace tratamiento a tiempo.

Puede ser causado por  tumores de Pulmón, Mama, Próstata, Linfoma, Mieloma, Sarcoma, Riñón, Melanoma

Se presenta asi:

• 70% Torácico
• 20% Lumbar
• 10% Cervical

Mecanismos

• Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural
• Metástasis al espacio epidural
• Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen intervertebral

Presentación Clínica

• Dolor en la espalda – 95%
• Debilidad en miembros inferiores – 75%
• Nivel sensorial CLARO - > 50%
• Disfunción autonómica - > 50%
• Constipación - Obstipación
• Transtornos en la micción

Tratamiento

De Sospecha:

• Reposo absoluto
• Corticoterapia:efecto antineoplásico y antiinflamatorio
  DXM: 10-20 mg de entrada
  seguido de 4-8 mg/6h iv

Definitivo

Tramiento etiológico de elección

Recuperación de Deambulación

• 90-100% de los autónomos
• 36-55% de paréticos
• 7-28% deplejicos
  

Taponamiento Cardiaco

Fisiopatología

Acumulo de liquido en la cavidad pericárdica, aumento de la presión intrapericárdica, disminución del gasto cardíaco, shock cardiogénico

Manifestaciones Clínicas:

Disnea, tos, precordialgia, ortopnea, debilidad, derrame pleural, taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema periférico, cianosis, pulso paradójico, corazón “distante”, pulsus alternans

Tratamiento:

• Oxigenoterapia
• Fluidoterapia
• Inotrópicos
• Pericardiocentesis e instilación de bleomicina
• ¡NUNCA DIURÉTICOS!
• Cuando hay compromiso hemodinámico se recomienda pericardiocentesis de emergencia (que debe ser practicada bajo visión ecográfica o por cirujanos de tórax )

Obtrucción intestinal

Descripción

El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20%, a causa de tumores de colon, ovario, broncogénico, mama o melanoma

Clasificación

Según el tiempo de duración: Aguda, Subaguda, Crónica.

También puede ser:
Obstrucción Intestinal Simple
Obstrucción Intestinal estrangulada
Obstrucción en asa cerrada

Obstrucción Mecánica:
Alta: Encima del ángulo de Treitz
Baja: Debajo del ángulo de Treitz

Manifestaciones Clínicas

• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• Vomito
• Estreñimiento
• Síntomas de rebote
• Taquicardia
• Fiebre
• Leucocitosis

Cuadro de Síntomas

	Oclusión ID	Oclusión IG
Comienzo	Brusco	Solapado
Dolor	Epigastrio, periumbilical, intenso, colico	Hemiabd. Inf. Escasa intensidad
Vómitos	Precoces, frecuentes, abundantes	Poco frec. O inexistentes
Susp. De heces y gases	Puede faltar inicialmente	Absoluta
Distns. Abd.	No acusa, centroabdominal	Precoz, periférico
Est. General	SE deteriora con rapidez	Altera tardiamente
Rx. Abdomen	Asas distnd. numerosas	Asas distnd. Poco numerosas
Enema opaco	Colon no distendido de calibre constant sin obstaculo.	Permit. Conocer la situación del obstaculo e incluso naturaleza.

Estudios Radiologicos

Los Rayos X son esenciales para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción.

La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.
Las radiografías de abdomen simple y en bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).
Estudio del colon con enema de bario.
Bario no debe utilizarse si se sospecha de perforación.

TAC abdominopélvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal
Ecografía: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.

Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulación o se sospecha gangrena o perforación estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).

TAC y RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.

Tratamiento

Descompresión Intestinal

Terapéutica obligada  oclusión completa.
Finalidad: Eliminar al exterior líquidos y gases acumulados encima del obstáculo.
Se aplica la intubación gástrica o intestinal, las sondas se conectan a un sistema aspirativo.

Tratamiento de Transtornos Metabolicos

Profilaxis y tratamiento de infecciones

Se recomienda la asociación de por lo menos 2 y a dosis altas del grupo de los aminoglicósidos y de las cefalosporinas, metronidazol.

Tratamiento Quirurgico

Estrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx durante el período de descomprensióm (sonda) Cirugia.

La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa  LAPAROTOMIA.

Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs.  CIRUGÍA.

La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca gangrena intestinal

Hipertensión Intracraneal

Manifestaciones clínicas

• Cefalea
• Vómitos
• Convulsiones
• Alt de la conciencia
• Alt. comportamiento
• Alt. visuales
• Alt. de la marcha
• Alt. del lenguaje
  
• Hemiparesia
• Hemihipoestesia
• Edema de papila
• Ataxia
• Afasia
  

Meningitis Neoplasica

• Signos neurológicos multifocales
• Cefalea
• Anormalidades de la marcha
• Cambios mentales
• Nausea / Vómito
• Convulsiones
• Dolores de espalda o radiculares
• Debilidades de los miembros
• Parestesias y anormalidades de los reflejos
  

Se establece por CITOLOGÍA del Líquido Cefaloraquídeo, si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla, la RM puede mostrar realce nodular meníngeo o hidrocefalia

Sindrome de lisis tumoral

Generalidades

Descrito inicialmente en 1929 en pacientes con Leucemia crónica, en 1977 Crittenden y Ackerman lo describieron en un paciente con Ca gastrointestinal.
Es un desequilibrio del metabolismo que se caracteriza por la rápida liberación de potasio, fósforo y acido nucleico tras la muerte de las células malignas.
Las características distintivas de este síndrome son:

• hiperuricemia
• hiperkalemia
• hiperfosfatemia
• hipocalcemia.

Generalmente se produce antes de iniciar el tratamiento o en los cinco primeros días después de iniciada la terapéutica citotóxica.
Es más frecuente en el linfoma de Burkitt y en la leucemia aguda, en lesiones con gran masa tumoral y una alta sensibilidad a la QT.
También se ha descrito en rabdomiosarcomas, hepatoblastoma, neuroblastoma. cáncer pulmonar, cáncer metastásico de mama y melanoma, aunque es menos común que en los tumores hematolinfoides.
Otros factores de riesgos incluyen esplenomegalia, linfadenopatía, leucocitosis y LDH > 1500 UI.
Los agentes más asociados incluyen:
Cisplatino.
Etoposido.
Fludarabina.
Metotrxate intratecal.
Paclitaxel. 

Otros agentes que también se asocian por incluyen:
Rituximab.
Interferon.
Tamoxifeno.

Referencias bibliográficas

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7. Hernández M, Catena .Pérez García M, Martín Bragado M, González Martínez A, Mestre Rodríguez M. 1998. Protocolo de enfermería: shock anafíláctico.