Identificación

Unidad Administrativa		Código
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC		PAMEC3 Codigo SSDT: 43
Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
2012/01/26	2012/12/05	2

Elaboró: Lucy Ramirez Coordinadora de calidad

Revisó y Autorizo Ultima Versión:

Introducción

El Decreto 1011 de 2006 define la auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud como “El mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud”; en el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 reglamenta el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC; en cumplimiento de lo anterior la IPS ONCOMEDIC LTDA ha implementado un programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad centrado en los usuarios, usando metodologías de autocontrol y autoevaluación, auditorias internas y externas, análisis de las desviaciones e indicadores de calidad tanto establecidos por ley como propios de la organización, buscando siempre la innovación y el mejoramiento de los procesos, permitiendo el crecimiento paulatino de la organización.

La metodología utilizada para la realización del presente documento se basa en el interés de lograr cada vez estándares de calidad mas altos dado que en el 2011 se obtuvo una adecuada calificación en la visita de habilitación y la certificación BPE por parte del INVIMA, de tal manera que se plantea la necesidad de realizar una medición frente a estándares de acreditación como prueba de nuestra voluntad de mejoramiento, así mismo se pretende iniciar con el análisis de la organización mediante un cuadro de mando que nos permita un mayor control de las variables que afectan el desempeño organizacional, otro punto fundamental de los nuevo retos de la organización lo constituyen los procesos de innovación que se quieren implementar como medida para afrontar los retos del sector.

Continuando con el proceso PAMEC se uso

Autoevaluación frente a los estándares de habilitación según la resolución 1441 de 2013.
Autoevaluación frente a la resolución de acreditación 123 de 2012 y análisis mediante DOFA
Priorizacion de los estándares, basado en los calificativos de volumen, riesgo y costo.
Establecimiento planes de acción y mejoramiento,
Seguimiento del ciclo PHVA con un enfoque de resultados estableciendo y siguiendo indicadores fiables y validados que aporten a la toma de decisiones.

Objetivos

Objetivo General

Garantizar el mejoramiento continuo de los servicios y productos ofrecidos por ONCOMEDIC LTDA a través del seguimiento, medición, control y monitoreo permanente de los procesos críticos y la satisfacción de los clientes teniendo en cuenta un enfoque basado en resultados, en donde se privilegie las necesidades de los usuarios tanto internos como externos.

Objetivos Específicos

Motivar y propiciar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros de la entidad para favorecer la cultura de calidad y seguridad.
Generar un proceso permanente de seguimiento a procesos prioritarios que conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional.
Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención.

Alcance del PAMEC

El PAMEC es un programa que busca el mejoramiento continuo de toda la organización, incluye variables de seguridad del paciente, humanización de la atención, gestión de la tecnología e innovación, enfoque de riesgo, cultura organizacional y responsabilidad social empresarial, mediante el desarrollo del autocontrol y autoevaluación, seguimiento de procesos e indicadores, de modo que compromete a toda la organización, su recurso humano, físico, procesos, programas de forma integral.

Marco Conceptual

Sustento Legal

El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud” que reciben los usuarios, el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es la forma a través de la cual la institución implementará el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.”

De tal manera que el PAMEC pone en marcha, operativiza o implementa el desarrollo organizacional vasado en los datos del desempeño organizacional, los logros alcanzados y las metas deseadas alineadas con la reglamentación vigente y el direccionamiento de Onbcomedic ltda.

El principal marco normativo y técnico, a tener en cuenta en la formulación del PAMEC fue:

Decreto 1011 de 2006, Titulo IV
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
Resolución de acreditación 123 de 2012
Resolución 1441 de 2013 estandares de habilitación.

Marco Referencial

Presentación de la Empresa

ONCOMEDIC LTDA es una sociedad de carácter privado, creada como respuesta a las necesidades de la región en la atención oncologica, con el desarrollo organizacional y los requerimientos del sistema ha creado estrategias innovadoras que permiten la optimización de los recurso y el trabajo colaborativo a partir de usuarios empoderados de su proceso de salud, el ejercicio de profesionales altamente capacitados, utilización apropiada de la tecnología, trabajo multidisciplinario e interdisciplinario, visión integrativa, humanizada y segura, que permite no solo una atención oportuna, sino el mejoramiento de la calidad de vida, y de la prestación de los servicios.

Oncomedic cuenta con personal idóneo en las áreas de Oncología clínica, Hematología, Oncología oral, Somatoprótesis y Ginecología Oncológica, servicios farmacéuticos especializados en preparación y elaboración de unidosis oncologicas, no oncológicas, nutriciones parenterales, formulas magistrales, reenvase y reempaque, además cuenta con una red anexa de servicios Radioterapia y otras especialidades oncológicas.
Oncomedic Ltda. mas que una Institución Prestadora de Servicios, es un centro de atención integrativa en el manejo de las necesidades de los pacientes que permanece a la vanguardia, ofreciendo respuestas concretas y completas para la población del centro del país, mejorando la calidad de vida de los usuarios y aumentando la oportunidad de atención y de negocio de nuestros aliados estratégicos y/o contratantes, mediante la aplicación de conocimientos, experiencia y tecnología disponible.

La implementación del PAMEC nos conduce a propender por el mejoramiento continúo de los procesos en pro de la satisfacción de los usuarios y la seguridad en la atención de salud de los mismos.

Antecedentes

La IPS ONCOMEDIC LTDA es una sociedad constituida en el año 1994 como respuesta urgente de la necesidad de la sociedad ibaguereña al acceso y distribución de productos y servicios en oncología, en el año 1996 surgio como subunidad de oncología , hematooncologia y radioterapia, que por diferentes motivos se disolvió este mismo año, continuando solo con servicios de oncologia clinica.
En 1997 ONCOMEDIC LTDA inicia su tarea de contratación con la EAPBS constituyéndose en la primera IPS privada de oncología y suministro de medicamentos del departamento del Tolima.
Ante la enorme demanda de servicios existente en la región, ONCOMEDIC LTDA realiza para el año de 1998 alianzas estratégicas con el fin de implementar los servicios de radioterapia y cirugía oncológica en diferentes zonas del país a donde son referenciados nuestros pacientes, igualmente, hace ingreso a la sociedad Clínica Nueva con el objetivo de lograr una mejor atención tanto a nivel ambulatorio como hospitalario.

Los embates del sistema de seguridad social en salud hacen que los medicamentos oncológicos dejen de ser un fuerte de nuestra IPS, y se inicia con la distribución de medicamentos anti-retrovirales, y con el suministro a particulares de medicamentos oncológicos.
Para inicios del siglo XXI y en respuesta a la globalización, Oncomedic crea soluciones acordes a las necesidades del sistema, de modo que permitan el acceso permanente y rápido a la información. Es por esto que se involucra en el desarrollo de sistemas administrativos y asistenciales en formatos Web.
Para finales del 2005 se realiza el lanzamiento del sistema de información asistencial ONCOLINUX, siendo la primera herramienta en Colombia que ofrecía alternativas de fácil acceso y manejo confiable de la información, toda esta plataforma bajo licenciamiento GPL (Global Public Licens).
A finales del 2007 y siguiendo con esta línea, se hace el lanzamiento de la evolución de ONCOLINUX, implementándose el sistema de información GaleNUx y colocando dicho sistema en servidores web, lo que permite mayor seguridad en la información y acceso mas rápido, obteniendo un desarrollo multiusuario, multitarea involucrando a todos los actores del SGSSS.
En el año 2011 se Crea la marca Salud@rte oncomedic, se recibe visita de habilitación favorable y se obtiene el certificado BPE en oncológicos, magistrales, no oncológicos, reempaque y reenvase

En la actualidad gracias al desarrollo articulado con el direccionamiento estrategico y el PAMAC, ONCOMEDIC LTDA. se proyecta como una IPS pionera en el tratamiento de cáncer, continua con el proceso de sistematización de la consulta; cuenta con profesionales en el área de Oncología, Hematología, Oncología Oral y Enfermería, y la primera central de mezclas certificada en el departamento del Tolima, adicionalmente tiene con una red de servicios que permite la atención integral del paciente con esta afección.

Servicios:

Servicios asistenciales: ONCOMEDIC LTDA se encarga de la prestacion de servicios medicos de alta calidad, dentro de sus servicios asistenciales tenemos: consulta de oncologia, proceso de consulta especializada, Consulta de Oncología Clínica, consulta de hematologia, consulta de ginecología oncológica, Consulta, Consulta de Oncología Oral, aplicación de medicamentos y enfermería.

Servicios Farmacéuticos: Oncomedic cuenta con un servicio farmaceutico pinero en la zona, con certificación BPE del INVIMA para la preparación de Unidosis Oncologicas y no Oncologicas, Reenvase y reempaque de medicamentos, preparación de nutriciones parenterales, y Magistrales

Planeación estratégica:

El crecimiento de la IPS ONCOMEDIC LTDA se a logrado a través de un trabajo en equipo de colaboradores comprometido con el futuro de la organización, mediante acciones articuladas con el direccionamiento estratégico de tal manera que el que hacer institucional esta enmarcado con la misión y visión lo que permite el logro de los objetivos en cada una de las áreas operativas.

Misión

Sociedad de carácter privado, creada para optimizar los recursos del sistema de seguridad social en salud, mediante la implementación de estrategias que permitan la adecuada integración de todos los actores del mismo, a partir del ejercicio de médicos especialistas y profesionales de la salud altamente capacitados en el área científica, integrada a la implementación de tecnología de punta que facilita el trabajo multidisciplinario e interdisciplinario, generando no solo una atención oportuna y con calidad humana, sino la optimización de los recursos, lo cual se traduce en el mejoramiento de las instituciones del sistema, mayor calidad gerencial , tecnológica y científica para la atención de los usuarios, logrando incrementar la satisfacción de todas las personas involucradas.

Visión

Probada en el Acta de la asamblea extraordinaria de Socios No Folio 46.
Socialización acta de el comité de Calidad No 001-012010 de 2010-01-26 .
Ser en el año 2013 una empresa líder en alternativas para el sector salud, con influencia tecnológica y científica en el territorio Nacional; basando este proceso en el mejoramiento continuo, estudio de las necesidades del Sector salud y su impacto. Desarrollando alternativas tanto científicas como Tecnológicas, que se puedan aplicar en modelos empresariales propios y externos.
Teniendo en cuenta lo Anterior en el área Tecnológica se desarrollara, montara e implementara el Sistema de Información en Salud ONCOLINUX 2.0, en el área Científica se Implementara el Servicio de Central de Mezclas para las diferentes áreas ambulatorias y hospitalarias que puedan requerir este servicio.

Valores Organizacionales

Calidad en el servicio, trato personalizado, cuidado integral y multidisciplinario del paciente:El paciente es la base fundamental de Oncomedic Ltda. por eso nuestro deber va mas allá de la atención del usuario, esforzándonos por lograr un trato personalizado con respuestas adecuadas a sus necesidades, no solo en el campo asistencial sino también en las otras necesidades inherentes a su condición, facilitando las relaciones administrativas con los que requiere el usuario, optimizando los recursos para tal fin.servicios de salud, lo que también redunda en beneficio de estas entidades.

Oportunidad: Oncomedic está ubicada en la capital del departamento del Tolima y cuenta con equipo técnico y humano especializado en medicina oncológica, gracias a esto está en capacidad de brindar servicios integrales a pacientes de la región, adicionalmente cuenta con procesos sistematizados que favorecen la coordinación institucional. De otro lado cuenta con una importante red de servicios que le permite proveer la atención oportuna y con calidad

Pertinencia: La atención integral del paciente se basa en evidencia científica tanto clínica como tecnológica, de esta manera, Oncomedic Ltda. mejora la utilizacion de los recursos existentes en cuanto a diagnóstico y tratamiento, evitando duplicidad en órdenes y servicios, exámenes innecesarios y subutlización de medicamentos, creando un sistema eficiente que reduce costos asistenciales y brinda calidad de vida a los usuarios.

Disponibilidad de Suministros: La experiencia práctica nos ha enseñado el papel fundamental que cumplen los suministros en la prestación de servicios en salud. Por ese motivo, contamos con un portafolio de proveedores de suministros on line que nos permite mantener stock tanto para el consumo como para contingencias, acorde a las necesidades. El estudio de los estándares de calidad de los proveedores, así como el uso racional y tecnificado de los materiales, insumos, medicamentos y equipos garantiza la oferta de suministros de la más alta calidad a costos razonables.

Objetivos Organizacionales

Brindar tratamientos acordes a las necesidades de cada usuario.
Proveer atención humana y personalizada generando un entorno confortable que favorece el mejoramiento de la salud.
Promoveer estilos de vida saludables que permitan la prevención de alteraciones oncológicas.
Garantizar una atencion óptima de acuerdo a la evidencia científica actual.
Establecer medidas que permitan mejorar la calidad de vida de los usuarios
Generar, implementar y difundir herramientas tecnológicas que permitan soluciones administrativas y asistenciales, ágiles, confiables, con costos asequibles.

Comités

Con el fin de complementar el programa de auditorias para el seguimiento y retroalimentación de la calidad de los procesos, se han conformado los siguientes comités:
Comité de Tecnico de Calidad
Comite de Etica y Buen Gorbierno
Comite de Farmacia y Terapeutica
Comite de Salud Ocupacional
Comite de Resgistros Asistenciales
Comite de Gestion de Residuos Hospitalarios
Comite de Convivencia Comite de Tumores

Clientes

Clientes externos son los usuarios externos son las personas que requieren del servicio seguro, humanizado y con calidad de parte de los colaboradores de la institucion ONCOMEDIC LTDA, y las EAPBS que nos confian sus usarios para ofrecerles el mejor servicio con la mejor utilización de los recursos

Clientes internos son los usuarios de la organización que desarrollan sus actividades en cada una de las areas operativas, que permiten prestacion de un servicio dinámico al interior de la IPS ONCOMEDIC LTDA

Seguimiento a Riesgos

La identificación de riesgos es un pilar fundamental en la prestación de servicios con calidad, realiza teniendo en cuenta los requisitos establecidos en:
• Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445: 2006): en lo referente a IPS’s
• Sistema de Información para la calidad (Resolución 1446: 2006).
• Resolución 1043: 2006
Este proceso, arroja resultados que son importantes para la determinación de Oportunidades de mejora al interior de los procesos y para la satisfacción del usuario mediante la creación de barreras de seguridad.

Entrega equivocada de ordenes medicas.
Asalto Sexual en la institución.
Pérdida de Pertenencias de los usuarios
Suplantación de usuarios
Quejas por mala atención en la prestación del servicio
Peticiones de apelación
Quejas por imparcialidad en la prestación del servicio
Fallas en los equipos de prestación del servicio.
No disponibilidad de insumos y herramientas necesarias para la prestación del servicio
Demora en la prestación del servicio
Accidentes de usuarios dentro de las instalaciones
Falta de medición de las actividades realizadas por el comité de calidad con metas específicas
No se tiene evidencia escrita mediante registros de la realización de los comités
Los resultados obtenidos a través de las actividades de mejoramiento no son comunicadas a todos los niveles de la organización
Insatisfacción general del cliente por la prestación del servicio

Descripción del Modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad

Los principios rectores en que se fundamenta la auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud de la IPS ONCOMEDIC LTDA son:
Enfoque: el enfoque basado en la sistematización y la amplitud de sus procesos, desde el grado de proactividad y prevencion, mediante ciclo evaluativo y de mejoramiento de sus procesos
Implementacion: la implementacion basado en el despliegue de estrategias institucionales que favorezcan al cliente interno y externo
Resultados: los resultados enfocados a la pertinencia, consistencia, tendencia, comparacion y avance en la medicion

Ciclo PHVA

El enfoque utilizado es el Mejoramiento Continuo, basado en el ciclo de mejoramiento ó PHVA aplicado a cada una de las acciones de mejora y barreras de mejoramiento de cada uno de los estandares-proceso de habilitacion priorizados en primera fase y acreditacion en segunda fase.
En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud de la IPS ONCOMEDIC LTDA.
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuación se explica cada uno de los cuadrantes:

Tomado de la presentación DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD -PAMEC del Congreso Internacional de Calidad e Innovación en salud

Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas o “comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.

Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.

Actuar( (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

Niveles operacionales

La auditoria se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto 1011 de 2006 y a las Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección Social, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de autocontrol y auditoria interna.
Para efectos de la auditoria en los diferentes niveles de operación se ha establecido las siguientes responsabilidades:

Gerente: Representante legal y coordinador de todos los procesos organizacionales, solicita informes a los coordinadores y presenta informes a la junta directiva
Coordinador de Calidad: Coordina los procesos documentales y de calidad de la institución, solicita informes a los coordinadores y presenta informes a coordinadores y gerente
Coordinador asistencial: Lidera los procesos asistenciales, encargado de autocontrol de los servicios Asistenciales
Coordinador administrativo: Lidera los procesos Administrativos, financieros, encargado de autocontrol de los servicios Administrativos, financieros
Coordinador Farmaceutico: Lidera los procesos de sevicio Farmaceutico, encargado de autocontrol de los servicios
Colaboradores: Ejecutan diversas funciones dentro de la organización
Auditor interno: Se encarga de planear los procesos de auditoria interna con los diferentes coordinadores y colaboradores de la organización

Tipos de Acciones de Auditoria

ONCOMEDIC LTDA sigue procesos de autocontrol y auditoria interna y abre sus puertas a la auditoria externa como un medio de crecimiento y control organizacional.

Autocontrol: cada colaborador de la IPS ONCOMEDIC LTDA tiene definido dentro de sus desempeños en el manual de funciones el uso racional de los recursos y autocontrol en la prestación de los servicios y ejecución de los procesos, de acuerdo a la complejidad de las acciones se hace verificación del cumplimiento de los respectivos controles a través de una evaluación de procesos y resultados que es realizada por el superior jerárquico en cada puesto de trabajo, estos resultados forman parte de la evaluación de desempeño, de los cuales se derivan planes de mejora individuales en caso de ser necesario.

Auditoria interna: En ONCOMEDIC LTDA se encuentra constituido el comite de calidad que realizan un programa de auditorias a través de visitas en las áreas las institucionales, en las cuales se hace verificación del cumplimiento de los indicadores de resultado, de proceso y evalúa que se este cumpliendo con los ciclos de mejoramiento continuo.
Responsables: Gerente, Coordinador de calidad, Jefes de Área, Auditor interno y en general todos los Colaboradores

Auditoria Externa: Es la realizada por los diferentes actores del sistema de seguridad a otras organizaciones con quienes contrata, en oncomedic limitada recibimos auditorias de nuestros clientes así como realizamos auditorias a nuestros proveedores con el objetivo de verificar la calidad en la prestación de los servicios y el mejoramiento continuo

Metología Para el Diseño e Implementación del PAMEC

La metodología empleada en la IPS ONCOMEDIC LTDA se baso en las “Guías básicas para la implentación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” del 2007 mediante seis etapas de desrrollo:

Autoevaluación de procesos-estándares
Selección y priorización de procesos-estándares.
Formulación de planes de mejoramiento.
Formulación de indicadores.
Medición inicial del desempeño de los procesos
Aprendizaje organizacional

Tomado de la presentación DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD -PAMEC del Congreso Internacional de Calidad e Innovación en salud

Compromiso de la Dirección

Desde el direccionamiento estrategico las directivas de la organización han enunciado su compromiso con la calidad, es filosofia de la institución el mejoramiento continuo que se evidencia en el desarrollo de su programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad que ha permitido el desarrollo y crecimiento de la organización durante los años que se a implementado el programa, como se puede evidenciar en los respectivos cierres de los ciclos de PAMEC

Frente al aprendizaje organizacional logrado mediante la ejecución del PAMEC la dirección desea asumir estandares de evaluación mas altos que permitan seguir en el proceso de mejoramiento continuo en aras de brindar siempre el mejor servicio posible a nuestros clientes, por tal motivo el presente PAMEC se realiza tomando como base los estandares de acreditación como primer paso para lograr dicha certificación

Conformación de los Equipos de Liderazgo de Acreditación

Se procedio a la conformación del grupo lider de acreditación con el gerente, los coordinadores del area asistencial, farmacia, administrativo y el departamento de calidad para tal fin se han realizado diplomado de acreditación por parte de la coordinadora de calidad y se ha participado de capacitiones de la secretaria de salud departamental del tolima.

Diagnóstico y Autoevaluación

Se realizo

Caracterización de la población
Autoevaluación según estandares de habilitación
Autoevaluación segun estandares de acredirtación

Caractericación de la Población

Se tomo la información de la base de datos Oncolinux lo que permitio establecer las caracteristicas de la población atendida dentro de la organización durante el año 2012, asta el mes de Octubre.

Autovaluación

Se realizo autoevaluación segun estandares de habilitación y de acreditación con el fin no solo de verificar el cumplimiento de los estandares de obligatorio cumplimiento si no de evaluar la organización frente a estandares mas exigentes que permitan seguir en el proceso de mejoramiento continuo

Conformación de los Equipos de Autoevaluación

Para la autoevaluación se conformaron dos grupos de trabajo a quienes se les asigna un grupo de estandares de habilitación y de acreditación para su evaluación

Funciones de Los equipos de autoevaluación

Realizar la evaluación de los estándares asignados
Participar en los procesos de priorización de los estándares
Consolidar la planeación del PAMEC organizacional

Funciones del Líder

Planificar la metodología a usar para la realización de las diferentes actividades de acuerdo a los lineamientos sugeridos por la secretaría departamental de salud
Socializar la metodología del proceso
Verificar el correcto diligenciamiento de los formularios propuestos
Liderar los procesos de autoevaluación y priorización.

Funciones del Secretario

Documentar el proceso de autoevaluación y priorización

Funciones Del Participante

Participar en el proceso de autoevaluación

Equipo 1 Integrantes	Función	Equipo 2 integrante	Función
Fiorella Caypa Altare	Coordinador de Grupo 1	Diego Alejandro Rivera	Coordinador Grupo 2
Erick Aristizabal	Secretario	Rosa Casallin	Secretaria Grupo 2
Maria del Pilar Villanueva	Participante	Luis Carlos Alvarez	Participante

Metodología para Autoevaluación de Procesos-Estandares

Procedimiento: Dentro del cierre del PAMEC 2011 se realizo análisis mediante el ciclo PHVA encontrando grandes avances organizacionales, como la implementación del programa de salud ocupacional, la obtención del certificado BPE de INVIMA, y la creación de la pagina oncologi.co para informoación a los usuarios, se determino que el nuevo ciclo empresarial requería estándares mas altos de calidad y se empezaron a buscar alternativas como ISO o acreditación en salud, luego de realizar análisis de los pro y contra de cada unos se toma la decisión de iniciar la valoración organizacional basado en los pilares de la acreditación, en primera instancia no se realizo la evaluación completa de los estándares, sino mas bien se identificaron los pilares de acreditación y se realizo un DOFA inicial con el objetivo de iniciar el proceso durante el 2012. Posteriormente se realizo autoevaluación bajo estándares de habilitación y acreditación con la asesoría de la secretaría departamental de salud del Tolima

Herramientas:

Metodología para la Calificación de Estandares

Para el estandar los estandares de habilitación se realizo la valoración por parte de las diversas areas tomando en cuenta si se cumplia o no el estandar

En cuanto el formato de acreditación el instructivo sugerido por la secretaría de salud enuncia los siguientes pasos

Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque, implementación y resultado, y el de sus correspondientes variables, así como el estándar a evaluar.
Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas señaladas por la institución.
Remítase a la tabla de calificación
Defina el grado de desarrollo de la organización:
Ubíquese en la escala del numeral 3 (Organización en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementación), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementación del mismo.
Compare la organización con las características del numeral 3. Evalúe si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califíquelo como 3, si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organización supera las características de este numeral, desplácese hacia el numeral 4, si está acorde con este numeral ponga 4, si considera que la organización tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplácese hacia el numeral 2, si está acorde con este numeral, ponga 2 y así sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.

Nota: El estándar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementación como un todo. No se califican por separado.

Priorización de las Oportunidades de Mejora

Luego de la evaluación cualitativa y cuantitativa, tomando en cuenta el enfoque, implementación y resultados se saca un promedio de los resultados obtenidos y se realiza la semaforizan los resultados:

Rojo: Resultados Inferiores a 2
Amarillo: Resultados entre 2 y 4
Verde: Resultado entre 4 y 5:

Los resultados valorados como rojos son trasladados a DOFA de acreditación que permite mirar para cada uno de los estándares priorizados las fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora, identificando los procesos prioritarios afectados por el estandar evaluado.

Los procesos identificados fueron trasladados a la Matriz de Priorización y fueron evaluados bajo 5 factores críticos de éxito:

Satisfacción de usuario interno
Satisfacción de usuario externo
Seguridad de la atención
Calidad en la atención
Sostenibilidad financiera

Para cada uno de ellos se concedio un puntaje de 1 a 5 de acuerdo al impacto que cada proceso podía tener sobre los factores críticos, las calificaciones obtenidas para cada proceso se multiplicaron entre si y se obtuvo un valor.

De estos valores se establecieron los siguientes hallazgos estadísticos: Moda 3125, Mediana 1500, Media 1547; se procedió una nueva semaforización de los resultados así:

Rojo: Resultados entre 3125 y 1500
Amarillo: Resultados entre 1501 y 2000
Verde: Resultado superiores a 2000

Para el PAMEC 2012 se encontraron en la priorización inicial 20 estándares con altas no conformidades, la causa principal de las no conformidades corresponde en la mayoría de los casos a falta de documentación de las actividades.

Luego de la segunda fase de la priorización se encontraron 11 procesos prioritarios con puntajes superiores a 1500 que deben ser intervenidos a la mayor brevedad, pero debido al corto tiempo que se tiene se escogerá la moda que coincidencialmente es el encontrado para los estándares mas críticos como los procesos a tratar así:

Información a los usuarios internos, externo
Seguridad del paciente
Gestión de tecnología
PAMEC
Consentimiento informado
Modelo de atención en salud de oncomedic Ltda, y el manejo de la historia Clínica en oncolinux dos

Herramientas
DOFA de acreditación

Matriz de Priorización

Formulación de Planes de Mejoramiento

Luego de la priorización de procesos, se Utilizo Formato 9 del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, Formulación de Planes de Mejoramiento de modo que se pudo realizar el análisis de cada proceso realizando la fase inicial de la planeación, asignando los aspectos metodologicos globales basados en la matriz 5WH, para que posteriormente, se aplique a cada oportunidad de mejora el ciclo PHVA especifico de cada proceso.

En la definición inicial se observaron como oportunidades de mejora:

Actualizar los procesos de manejo de la información a los usuarios internos, externo basado en la adecuada gerencia de la información que incluya análisis de causa y procesos de mejora
Elaborar e implementar el programa de seguridad del paciente, que incluya la formulación de la Política, diseño e implementación de las guias de buenas practicas de seguridad del paciente y diseñar herramienta para la evaluación
Actualizar procesos de gestión de tecnología de acuerdo con los requerimientos legales y del estándar, crear alternativas de evaluación de cumplimiento
Construcción del PAMEC en colaboración de un mayor número de funcionarios y colaborares, así como la socialización de los resultados
Documentar el procedimiento de llenado y firma del consentimiento informado, verificar la adherencia del personal al proceso descrito
Actualizar el modelo de atención en salud de oncomedic Ltda, y el manejo de la historia Clínica en Oncolinux dos de modo que se pueda verificar la trazabilidad en la atención, evaluar el conocimiento y la adherencia en el manejo de la historia clínica. elaborar el cronograma de capacitaciones

Herramientas: Formato 9 del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, Formulación de Planes de Mejoramiento

Definición de la Calidad Esperada

Mediante el uso del Formato 9 del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, Formulación de Planes de Mejoramiento se establece las metas para el PAMEC 2012, tomando en cuenta la premura del tiempo se tomaran indicadores cualitativos y de cumplimiento para esta primera fase.

Al cierre del PAMEC 2012 la organización quiere contar con:

Programa de seguridad del paciente que incluya la política, las estrategias de despliegue, y evaluación de los eventos adversos
Diagnostico de las necesidades de información de los usuarios internos y externos de la organización como primer paso para la creación del programa de información a los usuarios.
Actualización de los procesos de gestión del ambiente físico en el 100% de la organización
Documentar el llenado del consentimiento informado como procedimiento
Actualizar el modelo de atención en salud de Oncomedic ltda, protocolizar la metodología a usar para la documentación y oficialización de los formatos de oncolinux 2 con sus respectivos instructivos.
Socializar los avances y resultados del PAMEC al 100% de los colaboradores con un 100% de los 5 primeros procesos priorizados

Formulación de Indicadores Trazadores de Calidad

Dadas las condiciones del trabajo propuesto se usara como indicadores iniciales trazadores cualitativos y cuantitativos así:

El programa de seguridad del paciente cuenta con la pólitica, las estrategias de despliegue, y la metodología de evaluación de los eventos adversos
Se realizó el diagnostico completo y suficiente de las necesidades de información de los usurios internos y externos de la organización que permite la creación del programa de información a los usuarios.
Actualización de los procesos de gestión del ambiente físico en el 100% de la organización
Se creo el manual de llenado del consentimiento informado y se estableció la metodología de evaluación del cumplimiento de esta actividad
Se cuenta con un modelo de atención en salud de Oncomedic ltda actualizado, y se protocolizó la metodología a usar para la documentación y oficialización de los formatos de oncolinux 2 con sus respectivos instructivos.
Se socializaron los avances y resultados del PAMEC al 100% de los colaboradores con un 100% de los 5 primeros procesos priorizados

Seguimiento a los Indicadores Definidos.

Se realizaran mediciones de avance mensualmente dentro del comité de calidad, y una evaluación final al terminar el proceso, se seguirá el proceso mediante 5WH y ciclo PHVA

Proceso de Gestión de Indicadores de Calidad

Seguimiento PAMEC

Adicionalmente mensualmente se realiza seguimiento a los indicadores de calidad de la organización

Seguimiento Indicadores de Calidad

Aprendizaje Organizacional

Durante la implementación de el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad PAMEC la organización a logrado grandes avances que le han permitido posicionarse a nivel local como una organización lider en la atención de pacientes oncologicos, se han creado alternativas que han logrado mejorar la calidad en los servicios suminostrados asi como ofrecer alternativas seguras en el manejo de los medicamentos para pacientes oncologicos y no oncologicos de la región.

El PAMEC 2012 ha sido especial pues hemos contado con el acompañamiento de la secretaria departamental de salud del Tolima quien ha brindado herramientas y acompañamiento que han permitido una mejor valoración y diseño del mismo

Anexos