PAMEC

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Identificación

	Nombre		Código
	Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC		PAMEC
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2003-01-10	2022-05-31	15

Elaboró: Lucy Ramirez Londoño Coordinadora de calidad.

Revisó y Autorizo Ultima Versión: Comité de Calidad como parte del plan de mejoramiento de visita de auditoria PAMEC de la secretaría de salud departamental 30/09/2021.

Introducción

El Decreto 1011 de 2006 define la auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud como “El mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud”;

En la Circular 012 de 2016 la superintendencia de salud realizo adiciones, modificaciones y eliminaciones a la Circular 047 de 200, e impartió instrucciones sobre el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud – PAMEC y al Sistema de Información de Calidad.

El Decreto Único del Sector Salud 780 de 2016, que recopila las disposiciones para el funcionamiento adecuado del Sistema Obligatorio de Calidad en la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SOGCS, que apuntan a mejorar los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario y su familia.

El Ministerio de Salud y Protección Social a través de la Resolución 256 de 2016, establece las directrices del Sistema de Información para la Calidad y los indicadores de calidad en salud, modificando la Resolución 1446 de 2006.

En cumplimiento de lo anterior la IPS ONCOMEDIC LTDA ha implementado programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad centrado en los usuarios, usando metodologías de autocontrol y autoevaluación, auditorias internas y externas, análisis de las desviaciones e indicadores de calidad tanto establecidos por ley, como propios de la organización, buscando siempre la innovación y el mejoramiento de los procesos, permitiendo el crecimiento y aprendizaje organizacional.

El programa incluye:

1. Autoevaluación frente a la resolución 3100 de habilitación y 2082 de 2014 Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud.
2. Priorizacion de los estándares, basado en los calificativos enfoque, implementación y resultados.
3. Establecimiento planes de acción y mejoramiento.
4. Seguimiento del ciclo PHVA con un enfoque de resultados estableciendo y siguiendo indicadores fiables y validados que aporten a la toma de decisiones.
   

Política

ONCOMEDIC LIMITADA, esta comprometido en mantener un excelente nivel de calidad en la prestación de servicios que ofrece a los usuarios internos y externos, en concordancia con los lineamientos de las políticas gubernamentales en salud, para esto cuenta con un recurso humano calificado y comprometido en el proceso de mejoramiento continuo mediante la planificación, ejecución y evaluación del un Programa de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC.

Objetivos

• Objetivo General

Garantizar el mejoramiento continuo de los servicios ofrecidos por ONCOMEDIC LTDA a través del seguimiento, medición, control y monitoreo de los procesos críticos y la satisfacción de los clientes teniendo en cuenta un enfoque basado en resultados, en donde se privilegie las necesidades de los usuarios tanto internos como externos.

• Objetivos Específicos

1. Motivar y propiciar la participación de las partes interesadas para favorecer la cultura de calidad y seguridad.
2. Generar un proceso de seguimiento que conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional.
3. Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan al logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención.

Alcance

El PAMEC es un programa permanente que busca el mejoramiento continuo, en la actualidad se está realizando el PAMEC 2020-2024 tomando como base estándares de acreditación, sin embargo Oncomedic ltda al momento no tiene previsto este proceso frente a ICONTEC, pero considera que su metodología es fundamental en el desarrollo de la IPS; incluye aspectos de seguridad del paciente, humanización de la atención, gestión de la tecnología e innovación, compromete a toda la organización, su recurso humano, físico, procesos, programas de forma integral.

Periodo de implementación del PAMEC

La duración de esta PAMEC es desde el 2020 momento en que se realiza la evaluación inicial, hasta el 2024 fecha en la que se realiza la verificación final de los avances, anualmente se realizaran evaluaciones con el objetivo de realizar los ajustes requeridos.

Marco Conceptual

Sustento Legal:

El marco normativo y técnico tomado en cuenta en la formulación del PAMEC fue:

1. Decreto 1011 de 2006, Titulo IV.
2. Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
3. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
   
4. Resolución 2082 de 2014 Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud..
   
5. Circular 012 de 2016 de la Superintendencia Nacional de Salud
6. Decreto Único del Sector Salud 780 de 2016
7. Resolución 256 de 2016, que dicta las disposiciones con respecto al Sistema de Información para la Calidad y establece los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud, modificando la Resolución 1446 de 2006.
8. Resolución 3100 de 2019

Marco Referencial

Presentación de la Empresa

Descripción del Modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad

El enfoque utilizado para el programa de mejoramiento continuo organizacional esta  basado en el ciclo  PHVA aplicado a los proceso priorizados, esto permite realizar una completa gestión de la calidad organizacional, articulada al que hacer cotidiano, evaluado mediante fuentes confiables que permite la toma de decisiones.

Tomado del Congreso Internacional de Calidad e Innovación en salud

• Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

• Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas o “comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.

• Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.

• Actuar( (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.

La metodología empleada en la IPS ONCOMEDIC LTDA se baso en las “Guías básicas para la implentación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” del 2007 mediante seis etapas de desarrollo:

1. Autoevaluación de procesos-estándares.
2. Selección y priorización de procesos-estándares.
3. Formulación de planes de mejoramiento.
4. Formulación de indicadores.
5. Medición inicial del desempeño de los procesos.
6. Aprendizaje organizacional.

Tomado del Congreso Internacional de Calidad e Innovación en salud

Niveles operacionales

La auditoria se desarrolla conforme al marco normativo dado por el Decreto 1011 de 2006 y a las Pautas Indicativas de auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección Social, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de autocontrol, auditoria interna y auditoria externa.
Para efectos de la auditoria en los diferentes niveles de operación se ha establecido las siguientes responsabilidades:

• Gerente:  Representante legal y coordinador de todos los procesos organizacionales, solicita informes a los coordinadores y presenta informes a la junta directiva
• Departamento de Calidad: Coordina los procesos documentales y de calidad de la institución, lidera los procesos de auditorias interna, solicita informes y presenta informes al gerente, lidera la gestión en las auditorias externas.
• Colaboradores: Ejecutan las diversas funciones dentro de la organización, en el procesos del PAMEC son fundamentales en el autocontrol, identificación y gestión de las desviaciones y los eventos adversos.

Tipos de Acciones de Auditoria

ONCOMEDIC LTDA sigue procesos de autocontrol y auditoria interna y abre sus puertas a la auditoria externa como un medio de crecimiento y control organizacional.

• Autocontrol: cada colaborador de la IPS ONCOMEDIC LTDA tiene definido dentro de sus desempeños en el manual de funciones el uso racional de los recursos y autocontrol en la prestación de los servicios y ejecución de los procesos.
  Responsables:Todos los funcionarios de Oncomedic.
• Auditoria interna:En ONCOMEDIC LTDA se encuentra constituido el comité de calidad que realizan un programa de auditorias a través de visitas en las áreas las institucionales, en las cuales se hace verificación del cumplimiento de los indicadores de resultado, de proceso y evalúa que se este cumpliendo con los ciclos de mejoramiento continuo.
  Responsables: Gerente, departamento de calidad y en general todos los Colaboradores
  
• Auditoria Externa:  Es la realizada por los diferentes actores del sistema de seguridad a otras organizaciones con quienes contrata, en Oncomedic limitada recibimos auditorias de nuestros clientes, y diversos organismos de control, así mismo realizamos auditorias a nuestros proveedores con el objetivo de verificar la calidad en la prestación de los servicios y el mejoramiento continuo.
  Responsables:Clientes y organismos de control

Metodología Para el Diseño e Implementación del PAMEC

Compromiso de la Dirección

Desde el direccionamiento estratégico las directivas de la organización han enunciado su compromiso con la calidad; es filosofía de la institución el mejoramiento continuo que se evidencia en el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad que ha permitido tanto el desarrollo y crecimiento de la organización, como el soportar las dificultades del sector salud como se puede evidenciar en los respectivos cierres de los ciclos de PAMEC.

Frente al aprendizaje organizacional logrado mediante la ejecución del PAMEC la dirección decidió asumir estándares de evaluación en acreditación

Diagnóstico y Autoevaluación Organizacional

En 2021 se atendieron en total 1394 pacientes, se presento una ligero incremento de los atendidos en 2020, 35 pacientes más 3% pero no se ha logrado igualar el numero de pacientes atendidos antes de la pandemia 1464.

De los 1394 pacientes atendidos en 2021 540 es decir el 39% presentan patología benigna y 854 usuarios el 61% con patología maligna, estos resultados nos muestran un ligero incremento del número de pacientes con patología benigna dado que en 2020 929 es decir el 68% tenían enfermedades malignas y el restante 32% enfermedades benignas

Cuando observamos la distribución de los pacientes que acuden por razones no oncologicas para la prestación del servicio encontramos que de los 54O fueron valorados por hematología benigna 382 que representan el 70% de los pacientes, 17% 92 pacientes sufría algún tipo de anemia, el 3% policitemias, el 14% sufre algún tipo de enfermedad mieloproliferativa, y el 32% enfermedades de la coagulación, siendo lo más frecuente procesos tromboticos, 5% otros problemas de la sangre, en orden desentenderte tenemos 8% de enfermedades ginecológicas benignas, y lesiones de huesos y articulaciones, que acuden a la aplicación de sus medicamentos, 7% paciente que acuden por oncología oral, 4% lesiones de comportamiento incierto y el restante 2% otras lesiones; esto representa un notable incremento de las intervenciones en hematologia dado que el año inmediatamente anterior de los 430 casos 138 es decir el 32% corresponden a diversas patologías entre ellas las mas comunes osteoporosis o problemas reumáticos que fueron remitidos para aplicación de medicamentos, el 53% corresponden a patología hematológica benigna con un mayor porcentaje de anemias de diferentes tipos, el 2% corresponden a tumores benignos, el 8% lesiones benignas ginecologicas y el 5% eran paciente para manejo por oncología oral.

Cuando hablamos de la enfermedad neoplásica tratada en Oncomedic vemos una disminución en el numero de casos en 2017 vimos 1069 pacientes con enfermedades neoplásicas mientras en el 2021 fueron 785, si vemos la distribución de las patologías, 1. Ca de mama sigue siendo la mas frecuente en 2021 se presentaron 278 casos que corresponden al 35% de los pacientes con patología malignas vistos en este año. 2. El segundo más frecuente paso a ser intestino que ocupaba el tercer lugar, se presentaron 106 casos que corresponde al 14% de la población vista en nuestra institución en el periodo estudiado. 3. El tercer lugar fue para tumores de intestino 125 casos que corresponden al 14%, 4. Las neoplasias hematológicas fueron agrupadas y se contabilizaron en total 123 casos que representan el 13%, 5. Las enfermedades ginecológicas se evidenciaron en 74 usuarias que representan el 8%. 6. 44 pacientes con ca de estomago fueron vistos en Oncomedic en 2020 corresponden al 5% de la población atendida 7. 21 sistema urinario 2% 8. 21 de cabeza y cuello 2% 9. 8 melanomas que representa menos del 1% de los casos 10. 16 G masculinos 2% 11. 12 SNC 1% 12. 81 corresponden a diversas localizaciones de tumores corresponde al 12%

Si revisamos las intervenciones realizadas en nuestra institución encontramos que de los 785 pacientes con cáncer, 316 es decir 40% recibieron tratamientos activos, cuando tomamos los pacientes en tratamiento activo en nuestra institución el 33% corresponde a monoterapias antineoplasicas orales, 14% monoterapias parenterales y 33% politerapias

Autoevaluación según estándares de acreditación

Se realiza autoevaluación según estándares de acreditación; la organización considera dicha evaluación como un medio de lograr una cultura organizacional de calidad.  Se recibió visita de la secretaria de salud departamental en el 2021 y aunque la calificación fue favorable nos sugirieron nuevos formatos, de tal manera que se implementaron estrategias para la implementación de la nueva metodología tratando de conservar los lineamientos del plan de trabajo inicial lo cual dificulto un poco el desarrollo.

• Auto evaluación organizacional:

1. Auto-evaluación frente a los estándares de habilitación según la resolución 3100 de 2019 PAMEC 2020-2024 Los criterios de habilitación deben ser cumplidos en su totalidad.
2. Autoevaluación frente a acreditación 2020-2024 (Intrumento suministrado por funcionario de la secretaria departamental de salud del  Tolima y adoṕtado por oncomedic )
   

El nuevo formato nos lleva a evaluar 194 estándares distribuidos en 8 grupos de así:

1. Cliente asistencial(79)
2. Direccionamiento (19)
3. Gerencia (19)
4. Talento Humano (21)
5. Ambiente físico (15)
6. Tecnología (14)
7. Información (18)
8. Calidad (9)

La evaluación se realiza frente a los criterios de enfoque, implementación y resultados tomando en cuenta los siguientes aspectos:  

• ENFOQUE: "Hace referencia a las directrices, métodos y procesos que en forma sistémica y metódica utiliza la institución para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar y la forma en que se evalúa y mejora."

1. Enfoque sistémico: Ejercicio de aplicación disciplinado que abarca todos los procesos y el contenido del estándar; que hace una visión de conjunto de la institución; que contempla un ciclo PHVA"
2. "Enfoque proactivo: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del problema de calidad, a partir de la gestión del riesgo"
3. "Enfoque evaluado y mejorado: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque y su asimilación."
   

• IMPLEMENTACIÓN: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en los distintos servicios o procesos de la organización"

1. Despliegue en la institución:"Hace referencia al despliegue y aplicación del enfoque, a su alcance y extensión a los procesos de la entidad que aplique y a los clientes o usuarios internos o externos.
2. Apropiación por el cliente interno y/o externo: Grado en que el cliente del despliegue (cliente interno y/o externo) entiende y aplica el enfoque, según la naturaleza y propósitos del estándar.

• RESULTADOS: Hace referencia a los logros y efectos alcanzados con la aplicación de los enfoques.

1. Pertinencia: Grado en que los resultados referidos (hechos, datos e indicadores) se relacionan los criterios y requisitos del estándar evaluado
2. Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque.
3. Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistémica de la organización en un período de tiempo que le permita su consolidación y existen indicadores definidos para la medición del estándar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.
4. Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo
5. Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos"

Priorización de las Oportunidades de Mejora: ademas de la verificación del cumplimiento se realizo la priorización tomando en cuenta las variables de Riesgo(Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución y/o los clientes internos si no se lleva a cabo el mejoramiento), Costo (Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento),Volumen (Alcance del mejoramiento / cobertura), para cada uno de ellos se concedió un puntaje de 1 a 5 de acuerdo al impacto que cada estandar  podía tener sobre los factores críticos, las calificaciones se multiplicaron y se realiza una nueva semaforización de los resultados así:

• Rojo: Resultados evaluación inferiores a 2,5 y de priorización 125 fuertemente priorizado en caso de resultados superiores a 2,5 en todos los elementos de un grupo de estanfdares se toma en consideración al menos uno por grupo con el objetivo de mantener el monitoreo de todos los grupos.
• Amarillo: Resultados evaluación 2,6 y 3 entre 124-80 medianamente priorizado.
• Verde: Resultado evaluación superior a 3 y de priorización inferiores a 80 levemente priorizado.

Obteniendo los siguientes resultados:

1. Cliente asistencial(79) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 36 y se obtuvo un promedio de 2,68 y se priorizaron 5 estándares.
2. Direccionamiento (19) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 12 y se obtuvo un promedio de 2,56 y se priorizaron 3 estándares.
3. Gerencia (19) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 14 y se obtuvo un promedio de 2,67 y se priorizaron 2 estándares.
4. Talento Humano (21) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 14 y se obtuvo un promedio de 2,58 y se priorizaron 2 estándares.
5. Ambiente físico (15) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 11 y se obtuvo un promedio de 3 y se priorizo un estándar que permite realizar el monitoreo del ambiente físico en el periodo.
6. Tecnología (14) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 9 y se obtuvo un promedio de 2,59 y se priorizo estándar que permite realizar el monitoreo de la gestión de la tecnología en el periodo.
7. Información (18) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 14 y se obtuvo un promedio de 3 y se priorizo estándar que permite realizar el monitoreo de la gestión de la información en el periodo.
8. Calidad (9) dadas las características de nuestra institución fueron evaluados 5 y se obtuvo un promedio de 3 y se priorizo estándar que permite realizar el monitoreo de la gestión de calidad en el periodo.
   

Resultado de la priorización de los procesos.

Organización del Programa

El programa esta coordinado por el comite de calidad, sin embargo para liderar la gestión de calidad la gerencia de Oncomedic designa un coordinador de calidad de la empresa, adicionalmente la empresa cuenta con diversos Comités con el fin de ser órganos asesores y lideres de los programas institucionales.

Funciones del Coordinador de Gestión de Calidad

• Coordinar las actividades que permitan el desarrollo de calidad institucional.
• Vigilar la adecuada difusión interna y externa de los servicios de ONCOMEDIC LTDA.
• Promover y motivar el desarrollo de una cultura organizacional, conductas y comportamiento de calidad, humanidad y seguridad.
  
• Programar y dar capacitación en lo referente a de gestión de calidad a la población trabajadora en general.
• Concertar las metodologías para evaluar las condiciones de calidad, protocolos y normas de calidad de la organización.
• Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
• Vigilar los procesos de calidad mediante el seguimiento de los indicadores de gestión.
  
• Programar inspecciones y auditorias internas periódicas.
• Llevar registros y estadísticas de las actividades de gestión de calidad.
• Recopilar y analizar la información relacionada con la gestión de calidad.
• Vigilar la adecuada documentación y seguimiento de los procesos dentro de la organización.
• Apoyar a todo el personal para el desarrollo de programas, procesos y procedimientos, desde la planeación, ejecución, evaluación y mejoramiento continuo.
• Participar en los comités, capacitaciones y programas de la organización tanto desde el punto de vista de la planeación, ejecución, evaluación y mejoramiento continuo.
• Cumplir con los reglamentos y normas de la organización.
• Propender por el cuidado de los recursos institucionales de Oncomedic LTDA.
• Actualizar conocimientos en el área de desempeño.
  
• Proponer a la Dirección, la adopción de medidas y el desarrollo de actividades que procuren y mantengan la calidad institucional.
  
• Colaborar con los funcionarios de entidades gubernamentales en las actividades que estos adelanten en la empresa.
  

• Las demás que se requieran, en el marco de la normatividad legal vigente para los esquemas de gestión de calidad.

Campo De Aplicación del Programa

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de Oncomedic ltda compromete a toda la organización promoviendo su desarrollo articulado al direccionamiento estratégico, se realiza una evaluación general cada 5 años o antes en caso de existir un requerimiento legal, anualmente se realiza verificación de los avances y redireccionamiento del programa en caso de ser necesario, el presente plan de trabajo inicia con la autoevaluación 2020 y sus  subsecuentes revisiones y cierres parciales anuales, esta basado en la protección de la organización desde el direccionamiento procurando la viabilidad financiera, seguridad del paciente a partir de la gestión del riesgo articulada con todas las partes interesandas y la humanización de la atención.

Estrategias, Acciones y Responsable

En la definición inicial se priorizaron como oportunidades de mejora:

• Consolidar el programa de seguridad del paciente, que incluya alineación de la Política, con el que hacer organizacional, evaluación y seguimiento del programa y fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente.
• Actualizar los procesos de manejo de la información a los usuarios internos, externo basado en la adecuada gerencia de la información que incluya análisis de causa y procesos de mejora.
• Actualizar el modelo de atención en salud de oncomedic Ltda, y el manejo de la historia Clínica de modo que se pueda verificar la trazabilidad en la atención, evaluar el conocimiento y la adherencia en el manejo de la historia clínica.
• Actualizar procesos de gestión de tecnología de acuerdo con los requerimientos legales y del estándar, crear alternativas de evaluación de cumplimiento.
• Construir el PAMEC en colaboración de un mayor número de funcionarios y colaborares, así como la socialización de los resultados.
• Documentar la política de humanización de la atención y su metodología de despliegue y evaluación dentro de la organización.
• Implementar estrategias de gestión de los recursos financieros que permitan viabilizar el apropiado desempeño organizacional.

Acciones instauradas

1. Capacitación de internos y externos en deberes y derechos de los pacientes y participación ciudadana
2. Verificación del cumplimiento de protocolos de atención institucional
3. Realización de  actividades de prevención salud y bienestar
4. Actividades de Humanización de la atención 
5. Actividades de Gestión de calidad
6. Actividades de Direccionamiento estratégico 
7. Actividades Gestión gerencial con énfasis en presupuestos 
8. Actividades Gestión del talento humano con énfasis en comunicación y trabajo en equipo
9. Consolidación de la Cultura organizacional
10. Actividades de Gestión del Ambiente físico
11. Actividades Gestión tecnológica
12. Actividades Gestión de la información
    

Para facilitar el análisis se realizara discriminación por grupos de estándares:

Cliente asistencial

1- Estándar:La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices:
Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes

Criterios:

• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompañante con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que utilice el usuario cuando aplique).
• La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.
• La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente y familia en el proceso de atención.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son vulnerados.
• La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación.
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica acorde con su patología.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.

2- Estándar: La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.

Criterios:

Procesos institucionales seguros:
a.Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos.
b. Política institucional de Seguridad del Paciente.
c. Promoción de la cultura de seguridad.
d.Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo.
e. Reporte.
f. Análisis y Gestión.
g. Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo.
h. Coordinar procedimientos y acciones reciprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador.
i. Estandarización de procedimientos de atención.
j. Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos.
k. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio.
l. Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud.

Procesos asistenciales seguros:

a. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud.
b. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
c. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
d. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos(N/A).
e. Prevenir úlceras por presión.
f. Prevenir las complicaciones anestésicas(N/A).
g. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
h. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio(N/A).
i. Implementar equipos de respuesta rápida.
j. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares.
k. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea(N/A).
l. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico (N/A).
m. Mejorar la Seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas(N/A).
n. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.
o. Prevención de la malnutrición o desnutrición.
p. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido.

Prácticas que mejoren la actuación de los profesionales:

a.Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes.
b. Prevenir el cansancio del personal de salud.
c. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado.
d. Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales entre las partes(N/A).

Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad:

a. Ilustrar al paciente en el auto-cuidado de su seguridad.
b. Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención.

3- Estándar:La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:

Criterios:
• Salud sexual y reproductiva.
• Crecimiento y desarrollo (N/A).
• Programas nutricionales y alimentarios.
• Salud visual(N/A).. • Salud oral.
• Enfermedades crónicas y degenerativas.
• Salud mental.
• Enfermedades de transmisión por vectores.
• Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre otras).

4. Estándar:En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad:

Criterios:

• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación).
• La privacidad debe ser visual y auditiva.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.
• La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su consentimiento.
• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.
• Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y pacientes en condiciones críticas.(N/A)
• Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.(N/A)
• Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para el bien morir.
• Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo, incluida la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares.
• Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los pacientes.
• Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los pacientes, vías de administración que consideren comodidad y nivel del dolor.
• Abordaje integral del manejo del dolor.
• Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.
• Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares.
• Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de silencio.
• Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de la atención (comodidades, señalización, información, etc.).
• El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios.
• Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, reducción de esperas y filas, etc.
• Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y respetuosa a usuarios y familiares.
• Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica, especialmente en el caso de niños, adulto mayor y de contribución para el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).
• El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de la organización, incluidos terceros contratados. • Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en el servicio.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

5-Estándar: La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

Criterios: •El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
•La implementación de oportunidades de mejora prionzadas y la remoción de barreras de mejoramiento por parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás colaboradores de la organización.
•La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
•El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y aseguramiento de la calidad.
•La comunicación de los resultados.

Direccionamiento

1- Estándar:

Criterios:
1 Criterios:
• La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organización participan en la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico.
• Aspectos éticos y normativos.
• Los cambios del entorno.
• La seguridad del paciente y los colaboradores.
• El enfoque y la gestión de riesgo.
• La humanización durante la atención del usuario y su familia.
• La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en salud.
• Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres, barreras económicas, geográficas, sociales, culturales) que orienten la prestación de los servicios.
• La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores para la atención de los usuarios.
• Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la comunidad y el medio ambiente.
• La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones con la comunidad que sirve. • La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios.
• La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus colaboradores.
• Las necesidades del usuario y su familia.
• La organización identifica e interactúa con las principales organizaciones dentro y fuera del sector para la cooperación en el desarrollo de un medio ambiente saludable.
• Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y competitiva que fortalezcan el mejoramiento

2- Estándar:La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización y partes interesadas.

Criterio:

• Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de mejora.

3- Estándar: La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Gerencia

1- Estándar:La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia. Algunos de los derechos de los clientes internos y del paciente y su familia incluyen:

Criterios:

• Dignidad personal.
• Privacidad.
• Seguridad.
• Respeto.
• Comunicación.

2- Estándar:

Criterios:

• Monitorización del presupuesto de la organización, el presupuesto de los planes estratégicos y el plan operativo
• Monitorización y gestión de la cartera.
• Análisis sistemático y gestión sobre resultados de indicadores financieros.
• Evaluación del impacto del plan estratégico y de los planes operativos.
• Análisis de la productividad.
• Análisis de costos.
• Gestión de inventarios.
• Gestión de seguros.
• Fomento de la cultura del buen uso de los recursos.
• Aplicación del código de ética en el uso de los recursos.
• Auditoría y mejoramiento de procesos.
• Seguimiento de contingencias cubiertas por accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de tránsito, entre otros,
• Auditoría y seguimiento del pago de incapacidades.

Talento Humano

1- Estándar:La organización promueve desarrolla y evalúa una estrategia de comunicación efectiva (oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien la recibe) entre las unidades funcionales. entre sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y no clínicos de lodos los niveles. Los mecanismos son incorporados en la política de talento humano.

2- Estándar: En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.

Criterios:

1. Se realiza evaluación de la cultura organizacional.
2. Se identifican los elementos clave de [a cultura que deben ser mejorados.
3. Se priorizan acciones de mejora para impactar la transformación cultural.

Ambiente físico

1-La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.

Criterios:

• La organización cuenta con una estrategia para promover la cultura institucional para el buen manejo del ambiente físico.
• Se cuenta con programas de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente físico para colaboradores y usuarios.
• La organización tiene establecido un mecanismo para identificar e investigar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo inseguro del ambiente físico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias para prevenir su recurrencia.
• La organización cuenta con protocolos de limpieza y desinfección que son revisados y ajustados periódicamente. Estos protocolos son conocidos por el personal que lo aplica y por todos aquellos que la organización considere pertinente. El entendimiento y la aplicación de estos protocolos son evaluados de manera periódica.
• Protocolos para casos de reúso.(N/A)
• Proceso de esterilización seguro.(N/A)
• Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y evaluación de su cumplimiento.
• Manejo seguro del servicio de alimentación.(N/A)
• Condiciones del espacio físico para aislamiento.(N/A)

Tecnología

Criterios:

• Aspectos normativos.
• Análisis de la relación oferta-demanda.

• Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.

• Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan estratégico, la vocación institucional, el personal disponible y la proyección de la institución.

• Condiciones del mercado.

• El análisis y la intervención de riesgos asociados a la adquisición y el uso de la tecnología.
• El análisis para la incorporación de nueva tecnología, incluyendo: evidencias de Seguridad, disponibilidad de información sobre fabricación, confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas, comparaciones con tecnología similar, tiempo de vida útil, garantías, manuales de uso, representación y demás factores que contribuyan a una incorporación eficiente y efectiva. • La articulación de la intervención en la infraestructura con la tecnología.
• La definición de las tecnologías a utilizar para promoción y prevención y acciones de salud pública.
• La definición de los sistemas de organización, administración y apoyo (ingeniería, arquitectura, otros) para el uso de la tecnología.
• La definición de tecnologías a utilizar en los servicios de habilitación y rehabilitación.
• Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el respeto y los demás elementos para la humanización de la atención con la tecnología disponible y la información sobre beneficios y riesgos para los usuarios.
• Personal profesional y técnico que conoce del tema e integra a los responsables de la gestión tecnológica en los diferentes servicios.
• El conocimiento en la gestión de tecnología por los responsables de su uso.
• La evaluación de eficiencia, costo-efectividad, seguridad, impacto ambiental y demás factores de evaluación de la tecnología.

Información

Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la información, e incluye:

Criterios:

• La identificación de las necesidades de información.
• Un proceso de implementación basado en prioridades.
• La recolección sistemática y permanente de la información necesaria y relevante que permita a la dirección y a cada uno de los procesos, la toma oportuna y efectiva de decisiones.
• Flujo de la información.
• Minería de datos.
• Almacenamiento, conservación y depuración de la información.
• Seguridad y confidencialidad de la información.
• Uso de la información.
• El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información.
• Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfacción de los clientes del sistema de información.
• Cualquier disfunción en el sistema de información es recolectada, analizada y resuelta.
• La información soporta la gestión de los procesos relacionados con la atención al cliente de la organización.
• Identificación de espacios gerenciales y técnicos para el análisis de la información.
• Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
• Comparación con mejores prácticas.
• Sistema de medición, evaluación y mejoramiento del plan.

Calidad

Cireterios:

• Tiene un enfoque sistémico.
• Está documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluación del cumplimiento de los estándares de acreditación.
• Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluación de los resultados de la monitoría y el seguimiento de procesos e indicadores clínicos y administrativos, y las auditorías, articuladas con los planes de mejoramiento existentes.
• Articula las oportunidades de mejora identificadas en el día a día de la organización con todos los procesos relacionados y con los planes de mejoramiento existentes.
• Acopla los diferentes sistemas de gestión de la organización con el sistema único de acreditación.
• Incluye los resultados de los procesos de referenciación internos y externos.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relación con terceros subcontratados.
• Incluye la asignación de los recursos humanos, los equipos de autoevaluación, los equipos de mejoramiento, los recursos físicos y financieros y los elementos necesarios para su implementación.
• Cuenta con responsables del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesarias para guiar el desarrollo de las acciones de mejora.
• Debe hacer explícito el impacto de las acciones de mejora sobre el usuario y su familia.
• Define los mecanismos de comunicación del proceso y los resultados del mejoramiento.
• Determina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementación de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, considerando aspectos como seguridad, continuidad, coordinación, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros.

Resultado esperado, Indicadores y Metas

1. Capacitar al 90% de los usuarios internos y externos en deberes y derechos de los pacientes
   
2. 95% de las historias evaluadas cumplen con los protocolos de atención institucional
   
3. 95% de cumplimiento en actividad de prevención
   
4. 95% de los paciente conformes con el trato humanizado de la organización
   
5. 100% de apropiada gestión de las desviaciones de calidad
   
6. Contar con un direccionamiento estratégico actualizado y alineado con la gestión organizacional
   
7. 95% de las actividades de direccionamiento realizada
   
8. 95% de cumplimiento en las actividades de humanización de la atención
   
9. Contar con política de humanización de la atención y estrategias de despliegue
   
10. Contar con un presupuesto anual que permita la gestión organizacional
    
11. 95% de cumplimiento de las actividades de comunicación
    
12. 95% de factores de adherencia a la cultura organizacional
    
13. 95% de cumplimiento de las acciones programadas en gestión del ambiente físico
    
14. 95% de las actividades programadas son realizadas
    
15. 95% de los documentos organizacionales tiene una actualización menor o igual a 5 años
    

Recursos del Programa 

• Recursos Humanos: La persona encargada de liderar los procesos de gestión de calidad es el coordinador de calidad institucional junto con el comité de calidad y los encargados de calidad de algunos servicios institucionales, sin embargo todo el personal de la institución esta comprometido con la calidad.
  

• Equipos y Elementos

1. Ayudas audiovisuales, material escrito, afiches y carteleras y software para la divulgación de campañas y programas calidad institucional.
   
2. Auditorio y tablero para exposición.
   
3. Todo el inventario de Oncomedic esta destinado a la calidad

• Recursos Financieros: Anualmente la gerencia y el área administrativa destina recursos especiales para el desarrollo de los procesos de gestión de calidad de acuerdo a las necesidades y a los recursos disponibles.