Modelo de Atención En Salud

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Identificación

	Nombre		Código
	Modelo de Atención en Salud Oncomedic, Saludarte		MDAS
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2003/01/10	2023/05/30	11

Elaboró: Lucy Ramirez Coordinadora de Calidad

Revisó y Autorizo Ultima Versión:Comité de Calidad

Introducción

El modelo de atención en salud de Oncomedic ltda permite dar a conocer de forma clara y precisa el quehacer de la organización en torno a la prestación del servicio mediante actividades estandarizadas, organizadas, interrelacionadas con los clientes internos y externos a fin de optimizar los recursos, minimizar las barreras de acceso a la atención, permitir la incorporación e implementación de los avances tecnológicos, el mejoramiento continuo, así como la generación de información sistemática y en tiempo real que permita tomar decisiones coherentes con la realidad institucional y de los clientes en diferentes niveles de la prestación de servicio.

La definición de este modelo de atención parte de los principios, la plataforma estratégica y la experiencia de Oncomedic, las necesidades de los clientes internos y externos, articulado a los lineamientos del ministerio de protección social y los requerimientos legales; incluye aspectos asistenciales, logísticos, administrativos y tecnológicos, que aseguran la accesibilidad, continuidad, seguridad y pertinencia, calidad y humanización de la atención.

Con la articulación de la Unidad de Cuidados Paliativos Abrazarte, se logra la implementación de una atención integral, holístico y humanizada, ofrecer acompañamiento especializado a pacientes con enfermedades crónicas y avanzadas. Este enfoque garantiza una gestión clínica y emocional que respalda no solo al paciente, sino también a su entorno familiar, reconociendo la importancia del bienestar físico, psicológico y social en el proceso de enfermedad.

El modelo responde a la necesidad de optimizar el acceso a servicios especializados, mejorar la calidad de vida y asegurar un acompañamiento digno en cada etapa de la enfermedad, minimizando barreras de acceso, garantizando continuidad en la atención y proporcionando un espacio de cuidado compasivo.

Bajo un enfoque multidisciplinario, Abrazarte combina la experiencia de Oncomedic, los lineamientos del Ministerio de Protección Social y los requisitos legales vigentes, incorporando componentes asistenciales, logísticos, administrativos y tecnológicos. A través de actividades estandarizadas y coordinadas, busca optimizar recursos, reducir obstáculos, integrar avances tecnológicos y fomentar la mejora continua, asegurando una atención accesible, segura, pertinente y de alta calidad en los diferentes momentos de la enfermedad.

Objetivos.

Establecer y dar a conocer el modelo de atención en salud de Oncomedic ltda como respuesta integral a las necesidades de los pacientes, sus familiares y las ERP, contextualizados con los requisitos y recursos del sector y la región de modo que se garantice calidad, oportunidad, integralidad, continuidad, seguridad, pertinencia, racionalidad tecnicocientifica, humanización de la atención, eficiencia, efectividad y satisfacción de los diferentes clientes, con costos razonables.

Articular el que hacer institucional con los lineamientos y estrategias nacionales en el control y mejoramiento de la enfermedad desde el diagnostico, tratamiento activo, y de soporte así como cuidados paliativos, promoviendo la gestión responsable de los recursos, el acceso equitativo y el logro de una mejor calidad de vida de los pacientes. Además, garantiza la generación, disponibilidad y uso de información clínica y administrativa para la toma de decisiones y el fortalecimiento de la atención en cada etapa de la enfermedad.

Alcance

Este manual involucra toda la organización, su relación con los clientes, inicia con el ingreso del paciente para la prestación del servicio y finaliza con la contrareferencia del paciente o el acompañamiento hasta el fin de la vida .

Marco Conceptual

Marco Legal

• La ley Sandra Ceballos establece las acciones para el control integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca la mortalidad y la morbilidad por cáncer, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud vigente, la prestación de todos los servicios que se requieran para la prevención, detección temprana, tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo de las enfermedades neoplasicas.
• La Ley 2360 de 2024 reconoce a las personas con sospecha o diagnóstico de cáncer como sujetos de especial protección constitucional. Esta ley modifica y adiciona la Ley 1384 de 2010, Ley Sandra Ceballos, que se enfoca en la protección y atención de pacientes con cáncer. La Ley 2360 busca garantizar los derechos de estos pacientes, incluyendo el derecho a la salud, la no discriminación y una vida libre de violencia.
• La Resolución 2626 de 2019 adopta el Modelo de Acción Integral Territorial – MAITE, modifica la Política de Atención Integral en Salud — PAIS e incorporará los desarrollos de los componentes del Modelo Integral de Atención en Salud- MIAS , y busca la trasformación operativa de la organización y prestación de los servicios de salud en Colombia.
• Ley Estatutaria 1751 de 2015 Por medio del cual se regula el derecho fundamental a la salud y establece mecanismos de protección.
• Ley 1733 de 2014 – Regula la atención paliativa en Colombia, estableciendo el derecho de los pacientes a recibir cuidados paliativos integrales.
• Resolución 1216 de 2015 – Define los criterios técnicos para la prestación de servicios de cuidados paliativos, asegurando accesibilidad y calidad.
• La Resolución 4343 de 2012 del Ministerio de Salud tiene como objetivo unificar la regulación sobre los lineamientos de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). – Garantiza la autonomía del paciente en la toma de decisiones sobre su atención.
• Resolución 2665 DE 2018 (25 JUN 2018) reglamenta parcialmente la Ley 1733 de 2014 en cuanto al derecho a suscribir el Documento de Voluntad Anticipada.

Marco contextual
La salud es un servicio público, que debe cumplir con los atributos de calidad, oportunidad, integralidad, continuidad, seguridad, pertinencia, racionalidad tecnicocientifica, humanización de la atención, eficiencia, efectividad y satisfacción de los diferentes clientes con costos razonables; para lograrlo es preciso implementar un modelo de atención que permita la mejor utilización social y económica de los recursos humanos, administrativos, técnicos y financieros disponibles.

Por cáncer se conoce un grupo de enfermedades con grandes repercusiones sociales, económicas y emocionales en crecimiento dentro del perfil epidemiologico colombiano que requiere de intervenciones oportunas, certeras y coordinadas para lograr el impacto esperado a nivel poblacional e individual sobre su incidencia, discapacidad, calidad de vida y mortalidad.

En el control de la enfermedad es necesario la articulación de la prevención, la implementación de tratamientos activos y la integración desde fases iniciale de los cuidados paliativos.

Según el Observatorio Colombiano de Cuidados Paliativos, en 2022 se registraron más de 4,500 personas con necesidades paliativas en el Tolima, una región con carga moderada de enfermedades susceptibles de atención paliativa.

Este modelo de atención centrado en el paciente con un enfoque en cuidados paliativos, busca reducir hospitalizaciones innecesarias, mejorar el acceso a tratamientos y garantizar el acompañamiento psicoemocional y social; se integra con los sistemas de salud existentes y se articula con las políticas nacionales en cuidado paliativo para fortalecer su impacto en la población.

Adicionalmente busca fomentar redes de apoyo comunitarias, programas educativos para cuidadores y estrategias para el manejo del duelo, brindando una atención más completa y efectiva, beneficiando a pacientes, familias y el sistema de salud en general.

Descripción

Oncomedic realiza una atención centrada en el usuario donde sus necesidades son escuchadas y satisfechas, con procesos técnico-administrativos documentados y un sistema de gestión clínica que facilita la coordinación diferentes servicios e instituciones ver Manual de Referencia y Contrareferencia.

La organización ofrece el servicio de oncología clínica, aplicación de medicamentos, hematología, consulta de ginecología oncologica y la unidad de cuidados paliativos abrazarte, adicionalmente tiene un programa de responsabilidad social empresarial artesana arte que sana en el que realizan actividades de educación en salud, calidad de vida y afrontamiento.

La unidad de cuidados paliativos otorga una atención centrada en el paciente y su familia, asegurando un acompañamiento holístico que incluye los aspectos médicos, psicológicos, sociales y emocionales.

De esta manera Oncomedic busca minimizar barreras de acceso, garantizar la calidad asistencial, optimizar el uso de recursos y fomentar la humanización de los servicios.

Momentos atención:

• Difusión en salud y calidad de vida.
• Remisión.
• Solicitud de servicios y Triage.
• Admisión.
• Atención al paciente en consulta.
• Tratamiento.
• Interacción del modelo.
• Egreso.

Difusión en salud y calidad de vida.

Como acciones de responsabilidad social empresarial Oncomedic ltda apoya el programa Artesana arte que sana buscando llevar a la población en general información sencilla en salud, prevención, diagnostico temprano, calidad de vida, actividades lúdica y artísticas como estrategias de afrontamiento, resignificación y desarrollo posterior a la enefermedad.

Remisión.

• El paciente es remitido por el medico de acuerdo a las necesidades del usuario.
• La ERP realiza direccionamiento del usuario de acuerdo a las rutas de atención contratación vigente.
  

Solicitud de servicios y Triage.

Solicitud
El paciente, la ERP o la PSS remisora solicita la cita para consulta al correo electrónico recepciondatos@oncomedic.com o para aplicación de medicamentos al correo electrónico quimioterapia@oncomedic.com anexando los siguiente documentos:

• Orden Medica
• Autorización dirigida a Oncomedic ltda.
• Reporte de Patología (obligatorio para usuarios a ser atendidos por oncología).
• Epicrisis y Formula medica (obligatorio para usuarios formulados extrainstitucionalmente y que acuden para la aplicación de medicamentos)
• Datos de contacto.
  

En los casos cuando el paciente realice la solicitud en físico, se recepcionan los documentos antes nombrados y se escanean para dar continuidad al proceso.

Para los pacientes que van a ser incluidos en el programa de cuidados paliativos se recibirán mediante el informe de las cohortes por parte de la ERP.

Triage/Identificación Inicial de las Necesidades del Paciente:

• Con la información suministrada se realiza la evaluación inicial de las necesidades del paciente, el momento de la enfermedad y sus requerimientos de atención de modo que se le pueda ofertar una atención adecuada a sus necesidades evitando la perdida de tiempo y recursos tanto para el usuario como para las demás partes interesadas, direccionando al usuario al servicio más idóneo en el momento apropiado para su intervención.
• El paciente es informado por correo electrónico o vía telefónica sobre la atención a recibir dentro de Oncomedic ltda de acuerdo a sus necesidades y los servicios ofertados, o si debe ser autorizado su servicio en otra institución, dada la complejidad de la situación realizando la devolución de la autorización vía correo electrónico o a través de las plataformas de la ERP precisando la causa.

Admisión.

Una vez definido el direccionamiento se ingresa el usuario al sistema de gestión asistencial según lo indicado en Ingreso de datos al sistema para lo cual se requieren los siguiente información:

• Documento de Identidad
• Nombre completo:
• Foto:(opcional)
• Sexo:
• Estado Civil:
• Tipo Afiliación:
• Estrato/Nivel socioeconomico:
• Fecha Nacimiento:
• Grupo Sanguíneo:
• Lugar de Residencia
• Dirección:
• Zona: (rural o urbana)
• Teléfonos de contacto
• Correo electrónico:
• Información Laboral
• Educación:
• Ocupación:
• Grupo Poblacional:

Asigna la cita:

Se realiza la asiganción de acuerdo a los requerimientos del usuario la capacidad de la organización. en caso de no ser posible la atención se informa al usuario y a la ERP.

Orientación para la atención: Se dan instrucciones de la prestación del servicio.

Atención al paciente en consulta.

El profesional de la salud realiza la evaluación del paciente, identificación el estado de la patología, análisis de las condiciones generales, y necesidades especificas del usuario, y planificación del tratamiento.

En caso de ser necesario se instauran las medidas terapéuticas dentro de la organización o se remite al paciente para realizar los tratamientos o procedimientos diagnósticos complementarios que no ofrece oncomedic ltda según Manual de referencia y contrareferencia.

Tratamiento.

En oncomedic ltda se brinda adicional a las consulta atención de:

• Terapia antineoplasica parenteral ambulatoria y/o Aplicación de medicamentos no antineoplasicos en sala de infusión: para lo cual se realizan los tramites administrativos y asistenciales requeridos articulados con los lineamientos de la ERP:
  • Solicitud de autorización de servicios y medicamentos en la diferentes plataformas.
  • Gestión de los medicamentos a aplicar (si el medicamento es formulado extrainstitucionalmente, como se expreso previamente se debe suministrar la historia clínica y formula al correo electrónico quimioterpia@oncomedic.com luego de lo cual se realiza la gestión de los medicamentos) Los medicamentos se reciben directamente de la farmacia designada por la ERP para el suministro, NO SE RECIBEN MEDICAMENTOS AL USUARIO).
  • Seguimiento a los pacientes con medicamentos parenterales por parte del personal de enfermería.

Nota: los pacientes con aplicación de medicamentos son programados y se realiza confirmación mínimo con 24 horas de anticipación, luego de lo cual se efectúa el procedimiento de programación y adecuación de los medicamentos; en caso de no asistir el paciente luego de la adecuación de los medicamentos estos se ven alterados de acuerdo a la estabilidad de los mismos de modo que se desechan según protocolo de disposición final de medicamentos información que es suministrada al usuario y a la ERP, de modo que se defina el procedimiento a seguir.

• Atención de terapia antineoplasica oral: a los pacientes con medicamentos antineoplasicos orales para lo cual se realizan los tramites administrativos y asistenciales requeridos articulados con los lineamientos de la ERP, como:
  • Solicitud de autorización de servicios y medicamentos en la diferentes plataformas.
  • Los medicamentos son entregados por las operadores logísticos y farmacias designadas por la ERP.
  • Seguimiento farmacoterapéutico por parte del químico farmacéutico.

Clasificación de Pacientes de cuidados paliativos y Estrategias de Atención

Cada grupo recibe intervenciones específicas que combinan atención médica, soporte emocional, terapias complementarias y manejo interdisciplinario:

Grupo A – Azucenas- Pacientes en ingreso inicial.

• Objetivo: Brindar una primera evaluación y seguimiento estructurado para pacientes que ingresan a la unidad, garantizando acceso a atención especializada y apoyo emocional.

• Servicios:
  • Evaluación médica inicial: Diagnóstico del estado de salud y necesidades paliativas.
  •  Valoración psicosocial: Análisis de la situación emocional y social del paciente y su entorno.
  •  Plan de atención individualizado: Diseño de estrategias de manejo de síntomas y bienestar.
  •  Orientación familiar: Información sobre el proceso de enfermedad y soporte emocional.
  •  Criterios de Inclusión:
    • Pacientes diagnosticados con una enfermedad crónica o avanzada que requiere atención paliativa.
    • Pacientes referidos por especialistas en oncología, neurología, cardiología u otras áreas.
    • Personas con síntomas que afectan su calidad de vida y requieren intervención paliativa.
  •  Criterios de Salida:
    • Transferencia a otro grupo según evolución clínica y necesidades específicas.
    • Decisión voluntaria del paciente o su familia de no continuar con el servicio.

Grupo B – Margaritas- Pacientes con dolor crónico

• Objetivo: Proporcionar atención a personas con condiciones crónicas como fibromialgia, osteoartrosis y síndrome de dolor espinal persistente.
• Servicios:
  • Consulta especializada en medicina del dolor.
  • Terapias farmacológicas y no farmacológicas para fomentar bienestar emocional y calidad de vida.
  • Atención psicosocial: Manejo emocional del impacto del dolor crónico y estrategias para mejorar calidad de vida en el entorno familiar y laboral.
  • Valoración interdisciplinaria para manejo de complicaciones derivadas de tratamientos oncológicos y no oncológicos.
• Criterios de Inclusión:
  • Pacientes con dolor persistente derivado de enfermedades como fibromialgia, osteoartrosis o enfermedades neurológicas.
  • Personas que presentan resistencia a tratamientos analgésicos convencionales.
• Criterios de Salida
  • Mejoría significativa de los síntomas con reducción en la intensidad del dolor.
  • Integración del paciente en otro grupo de atención según evolución clínica.
  • Alta voluntaria por decisión del paciente.

Grupo C – Girasoles- Seguimiento clínico para pacientes con enfermedades avanzadas

• Objetivo: Atender a pacientes con patologías oncológicas y no oncológicas que requieren intervención multidisciplinaria.

• Servicios:
  • Control de síntomas y manejo de complicaciones derivadas de la enfermedad.
  • Atención psicosocial: Manejo emocional del impacto del dolor crónico y estrategias para mejorar calidad de vida en el entorno familiar y laboral.
  • Valoración interdisciplinaria para mejorar bienestar general.
  • Talleres de afrontamiento del proceso de enfermedad.
  • Asesoría y planeación de cuidados en etapas avanzadas.
•  Criterios de Inclusión:
  • Pacientes con diagnóstico de cáncer, demencia avanzada, insuficiencia cardíaca, renal o hepática crónica.
  • Personas con deterioro progresivo y limitaciones funcionales.
• Criterios de Salida:
  • Adaptación del paciente a estrategias de control de síntomas que permitan su manejo en casa.
  • Derivación a Grupo D si el estado clínico avanza hacia una fase terminal.
  • Fallecimiento o decisión voluntaria del paciente.

Grupo D – Anturios- Seguimiento paliativo para pacientes con pronósticos avanzados

• Objetivo: Garantizar cuidados paliativos para pacientes con enfermedades progresivas y pronóstico de mortalidad en menos de 6 a 12 meses.
• Servicios:
  • Seguimiento intensivo en manejo del dolor y confort
  • Acompañamiento psicológico intensivo para manejo emocional.
  • Valoración del cuidador y evaluación de redes de apoyo familiares.
  •     • Taller de duelo y manejo de emociones quincenal.
  •     • Valoración interdisciplinaria para mejorar bienestar general.
• Criterios de Inclusión:
  • Pacientes con pronóstico de vida limitado a menos de 6-12 meses según valoración médica.
  • Personas que requieren atención paliativa enfocada en confort y bienestar.
• Criterios de Salida:
  •  Transferencia a Grupo E cuando se requiere acompañamiento intensivo en fin de vida.
  • Fallecimiento del paciente, con seguimiento a la familia en duelo.

Grupo E - Crisantemos-– Acompañamiento en fin de vida

• Objetivo: Ofrecer soporte integral a pacientes en fase terminal y sus familias, promoviendo un proceso de despedida humanizado y digno.

• Servicios:
  • Consulta domiciliaria en medicina del dolor y cuidados paliativos.
  • Preparación y administración de medicamentos parenterales.
  • Acompañamiento psicosocial con rituales y apoyo familiar.
  • Servicio de auxiliar de enfermería 24 horas para cuidados en el hogar.
• Criterios de Inclusión:
  • Pacientes con deterioro significativo y necesidades de confort en los últimos días de vida.
  • Familias que requieren apoyo en el proceso de despedida.
• Criterios de Salida:
  • Fallecimiento del paciente, con continuidad del acompañamiento psicosocial para familiares.

Pilares Transversales del Modelo

Además del seguimiento clínico y terapéutico, el modelo incorpora herramientas de evaluación y seguimiento que permiten asegurar una atención óptima:

• Evaluación y Seguimiento:
  • Escalas pronósticas: ESAS, índice de Karnofsky, Barthel, PPS, PPI, Zarit, NECPAL.
  • Reuniones familiares a demanda según condición clínica y social.
  • Juntas médicas para el abordaje de casos complejos.
  • Voluntades anticipadas y solicitudes de eutanasia, abordadas con criterio ético y sensibilidad.

• Intervenciones Complementarias:
  • Para mejorar la calidad de vida, se ofrecen actividades terapéuticas como:
  • Talleres psicosociales: cine, música, pintura, teatro, meditación, cocina, costurero.
  • Jardín de serenidad: huertas caseras y espacios de jardinería terapéutica.
  • Interacción con mascotas para bienestar emocional.
  • Circuito de historia: expresión oral y escrita como terapia narrativa.

El modelo de atención promueve el bienestar físico, emocional y social, destacando la prevención como clave para evitar riesgos y complicaciones.

Establece alianzas esenciales del programa con los Usuario, las familia y los cuidadores como agentes fundamentales del cuidado basado en dignidad y respeto.

Cuenta con un modelo centrado en el paciente: La atención se adapta a las necesidades del paciente y las capacidades organizacionales, asegurando un enfoque humanizado.

Articulación y coordinación: La colaboración entre procesos organizacionales y actores de atención garantiza trato humanizado, respeto y seguridad, evitando duplicaciones.

Abordaje integral: Las herramientas pronósticas, apoyo profesional y actividades terapéuticas reflejan un compromiso hacia una atención holística y digna.

Estas estrategias integrales reflejan un enfoque holístico y ético centrado en mejorar la calidad de vida de las personas. Al combinar herramientas pronósticas, apoyo familiar y profesional, y actividades complementarias, se logra un ambiente que prioriza el bienestar físico, emocional y social, respetando las decisiones individuales y fomentando la dignidad en cada etapa del proceso. Este modelo representa un compromiso con la atención humana, sensible y respetuosa, adaptada a las necesidades únicas de cada persona.

Interacción del modelo.

Los tratamientos con medicamentos se administran usualmente por ciclos, al terminarse los ciclos programados, el personal de enfermería en caso de medicamentos parenterales o central de citas asigna la próxima consulta dando continuidad al tratamiento de acuerdo al protocolo instaurado.

De acuerdo a las características individuales del paciente y su estado de salud se realizan controles periódicos y seguimiento de los usuarios tanto clínico como farmacéutico con el objetivo de realizar valoración de los resultados de la atención y definir conductas como modificación de la atención cuando sea necesario, finalización del tratamiento activo, planificación del seguimiento según el caso.

En caso que el paciente requiera atención por otras especialidades con las que no cuenta oncomedic ltda se realiza solicitud de los servicios, así como la radiación de la misma ante la ERP quien autoriza.

Control del paciente, análisis de resultados de la atención.

Egreso del paciente:

El medico encargado la atención es quien define si el paciente es dado de alta por la especialidad y se realiza la contrareferencia; en el caso del paciente oncologico se deben realizar controles luego del tratamiento cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 años, cada 6 a 12 meses los siguientes 2 años y posteriormente cada año; el control debe ser coordinado, no duplicado, por un médico con experiencia en la patología.

Conclusiones

1. La prevención es el pilar del éxito de la atención permite evitar factores de riesgo tanto de la enfermedad como de posibles complicaciones.
2. El usuario,la familia y cuidadores son aliados fundamentales en el proceso de atención
3. La orientación del modelo de atención esta centrada en el paciente y sus necesidades y acorde a las posibilidades organizacionales.
4. La articulación de los proceso organizacionales con los de los diferentes actores que intervienen en la atención, permite cumplir con los valores instituciones, principalmente lo relacionado con el trato humanizado, el respeto y seguridad de la atención para lograr los mejores resultados posibles.
5. El control de la enfermedad de forma eficiente para los usuarios solo se logra a partir de acciones coordinadas, no duplicadas por personal idóneo.
   

Diagrama

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Modelo Oncomedic

 Anexos

Bibliografia

1- Galán M, Malagón L, Pontón I. Auditoria en salud. Bogotá: Editorial Médica Panamericana, 1997

2- Republica de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 2006. Artículo 2.

3- Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. Ginebra:
OMS; 2005.

4- Murillo R, Quintero Á, Piñeros M, Bravo MM, Cendales R, Wiesner C y cols. Modelo para el control del
cáncer en Colombia. Serie de documentos técnicos INC (1). Bogotá: Escala Ltda.; 2006.

5- Pardo C , Cendales R. Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en Colombia 2002-2006 Bogotá, INC
2010.

6- Piñeros M, Pardo C, Gamboa O, Hernández G. Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia. Bogotá. Instituto
Nacional de Cancerología, Instituto Geográfico Agustín Codazzi; Bogotá: Imprenta Nacional; 2010.

7- González M, y cols. Tendencias en la mortalidad por cáncer en Colombia 1985-2005. Informe Quincenal
Epidemiológico Nacional 2003;8(3):41-50.