Auditoria de Historias Clínicas

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Identificación

	Nombre		Código
	Manual de Procedimiento de auditoria de Historias clínicas		MPC1
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2022-11-30	2024/07/31	2

Elaboró Ultima Versión: Lida Zambrano Cortes

Revisó y Autorizo Ultima Versión: Comité de Calidad

Introducción

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Todas las historias clínicas que se diligencian en Oncomedic Ltda guardan las características de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad que se contemplan en la Resolución 1995 de 1999. La auditoria de historias clínicas se lleva a cabo con una periodicidad trimestral por parte del comité registros asistenciales.

Objetivo

Establecer los lineamientos para realizar la auditoria de las historias clínicas que se diligencian en las consultas externas que se realizan por los especialistas de Oncomedic Ltda cumpliendo con la normatividad vigente.

Marco conceptual

Sustento Legal

• Ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.  
• Resolución 1995/1999. Ministerio de Salud. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
• Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.

Sustento Teórico

A continuación se describen las definiciones y disposiciones generales que se deben tener presente en la gestión de las historias clínicas, de acuerdo a lo establecido en la resolución 1995 de 1999 nuestro referente principal.

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. Ministerio de salud, Resolución 1995 de 1999.

Descripción del Procedimiento

De acuerdo a lo establecido por el comité de registros asistenciales, para la auditoria de historias clínicas se toma una muestra del 10% de la totalidad de los pacientes atendidos durante el trimestre (universo). Este proceso se realiza de manera aleatoria.

En primer lugar se descarga la información en Visof de los pacientes atendidos durante el trimestre, siguiendo la siguiente ruta:

• Ingreso a Visof- Informes- Salud- Central de citas- área médica-  detallado de citas por paciente-área médica- rango de fechas del XXX al XXX - Estado; Cumplida- clic en Procesar. Luego de tener el consolidado de los pacientes atendidos en el trimestre, tomamos la muestra (10%) de la siguiente manera:
• Crear nueva hoja Excel- Tomamos la población, para esto seleccionamos la información de la columna numeración y afiliado-en una nueva columna aplicamos la formula =ALEATORIO.ENTRE(1;xxx) seleccionamos la totalidad de las identificaciones reportadas en el informe inicial, de esta manera la formula seleccionara el numero de cédula de los pacientes que se van a tomar como muestra para aplicar la auditoría.

Aplicar la auditoria

Teniendo el listado de las identificaciones de los pacientes que se tomaron como muestra para aplicar la auditoria, se procede a revisar cada uno de los ítem descritos en el siguiente formato:

En una pestaña diferente de manera paralela debemos abrir la historia clínica del paciente que estamos auditando, para esto vamos a Visof- Salud-consultorio- HC: oncología - Id Afiliado- seleccionamos el campo mostrar- cargar admisión

• Clic en ver- ir a la pestaña historia clínica -clic en ver historia clínica, se evidencia toda la información que necesitamos auditar relacionada con la historia clínica del paciente. Es necesario tener en cuenta que en algunas ocasiones hay pacientes que asisten mas de una vez a consulta durante el trimestre, en estos casos al momento de sacar la muestra se debe seleccionar la primera consulta en la cual asistió el paciente en el trimestre.

A continuación se relacionan los campos y la información a diligenciar durante la auditoría de cada historia clínica.

• En la parte superior de la encuesta se debe colocar el Numero de cc del afiliado, al registrar esta información el sistema automáticamente nos muestra los demás campos diligenciados, del encabezado de la encuesta no diligenciamos ningún otro campo.

• En el campo “Numero de historia clínica” colocar el numero de cédula del paciente
• Fecha de realización de la consulta- Escribir en orden año/mes/día la fecha en que se realizo la consulta médica a auditar.
• Especialista que realizo la consulta -Señalar el apellido del especialista que realizo la consulta
• Datos identificación del usuario - Indicar si la historia clínica cuenta con los datos básicos de identificación del usuario.
• Motivo de Consulta-Indicar si la historia clínica cuenta con el motivo de consulta
• Subjetivo-Indicar si la historia clínica tiene los síntomas referidos por el paciente
• Examen Físico - Indicar si la historia clínica cuenta con los signos que presenta el paciente
• Signos Vitales-Indicar si la historia clínica cuenta con los signos vitales del paciente
• Plan-Indicar si la historia clínica cuenta el plan completo
• Pertinencia-Indicar si la formulación corresponde a los requerimientos del paciente

Generar Informe de la auditoría

Para generar informe de los resultados realizar lo siguiente:

• Ingresar a Visof- ir a informes- sistema de calidad-encuestas de salud

• En el campo reporte, seleccionar “estadística (03)”, esto depende el informe que requiera analizar.
• En el campo “Encuesta”, seleccionamos “Instrumento auditoría a registros médicos Oncomedic Ltda”
• Seleccionar la fecha de inicio y de fin, en estos campos seleccionamos las fechas en las cuales aplicamos la auditoría.
• Clic en procesar.
• Clic en aceptar y se descargara el informe en formato Excel.
  • El informe se envía por correo a calidad y gerencia para que se tenga conocimiento.
  • El resultado se socializa en el comité de registros asistenciales trimestralmente, en dicho comité se evalúa el resultado y se genera plan de mejoramiento si es necesario.
  • El seguimiento al plan de mejoramiento se realiza por parte del comité de registros asistenciales y calidad.

Cuadro de Proceso

Nombre del Proceso.	Proceso de auditoría de Historias clínicas
Coordinador del proceso	Comité de registros asistenciales
Producto	Informe de auditoría trimestral
Entrada	Historias clínicas de pacientes atendidos en consulta durante el trimestre
Pasos	Descargar el informe de pacientes atendidos en el trimestre Sacar la muestra Realizar la auditoría a cada una de las historias clínicas Descargar informe del resultado Socializar resultados Realizar plan de mejoramiento
Responsables del proceso	Comité de registros asistenciales