Procedimiento de Referencia y Contra referencia

Regresar a Portada

Regresar a Proceso de Información al Usuario

Identificación

	Nombre		Código
	Manual de Referencia y Contrareferencia		MPI3
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2003/01/10	2020-07 14	10

Elaboró Ultima Versión:

Edwin Alexander Montoya Meneses	Gerente
Lucy Ramirez Londoño	Coordinador de Calidad

Revisó y Autorizo Ultima Versión: Comité de Calidad  

Introducción

Dada la complejidad y la exigencia de múltiples intervenciones en el manejo del paciente y los lineamientos gubernamentales en torno a la elaboración de rutas de atención se hace necesario articular el que hacer de la organización con el de las demás entidades que se encargan de la atención de los usuarios mediante un Modelo de atención, que tome en cuenta los procedimientos internos para prestación del servicio desde la admisión asta el egreso; el presente manual busca describir dichos procedimientos y actividades de forma articulada de modo que permita fortalecer la comunicación entre las componentes diversas partes involucradas facilitando la oportunidad, seguridad y calidad del servicio, el desarrollo científico y el apropiado uso de los recursos disponibles, en este intercambio de información, consciente, organizado y confidencial.

Objetivo

Implementar y garantizar el sistema de Referencia y Contrarreferencia de Oncomedic ltda, articulado con las instituciones que contratan los servicios y los demás prestadores, optimizando la utilización de los recursos físicos, humanos, tecnológicos y financieros, previniendo la presentación de eventos adversos, favoreciendo el desarrollo armónico de la atención de los pacientes, direccionando la demanda de los servicios de acuerdo con la capacidad de respuesta de la red, mejorando el nivel de satisfacción de los usuarios.

Alcance

El procedimiento inicia con el envío del paciente a nuestra institución mediante una orden medica y termina con la contra-referencia del paciente para ser atendido en otro nivel de complejidad u otros servicios según los requerimientos del mismo.

Marco conceptual

Marco Legal

• DECRETO 2759 DE 1991 Por el cual se organiza y establece el sistema de referencia y contra referencia. Establece las normas técnicas y administrativas que se requieren para la adecuadamente prestación del servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad con la debida oportunidad y eficacia.
  

• Resolución número 3047 de 2008: por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007.

• La Resolución 2626 de 2019 adopta el Modelo de Acción Integral Territorial – MAITE, modifica la Política de Atención Integral en Salud — PAIS, y busca la trasformación operativa de la organización y prestación de los servicios de salud en Colombia.
  

Marco Referencial

-Referencia y contrarreferencia: incluye el Conjunto de Normas Técnicas y Administrativas que permiten prestar adecuadamente el servicio de salud, según el nivel de atención y grado de complejidad de las instituciones de salud con la debida oportunidad y eficacia acceso universal de la población al nivel de tecnología que se requiera y propender por una racional utilización de los recursos institucionales..

-Referencia: Envío de usuarios, muestra biológicas, o información de ayuda diagnóstica y terapéuticas entre las partes involucradas en la prestación del servicios de salud, de acuerdo con el grado de complejidad que permite dar respuesta a las necesidades de salud.

-Contrarreferencia:, Respuesta de los prestadores de salud receptoras de la referencia, a quien hace la referencia que puede ser la contrarremisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

MODALIDADES DE SOLICITUD DE SERVICIOS.

1.- Remisión: Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario, a otro profesional o institución, con la consiguiente transferencia de responsabilidad sobre el cuidado del mismo.
2.- Interconsulta. En la solicitud elevada por el profesional o institución de salud, responsable de la atención del usuario a otros profesionales o instituciones de salud para que emitan juicios y orientaciones sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o instituciones asuman la responsabilidad directa de su manejo.
3.- Orden de servicio: En la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: Personas, elementos o muestras biológicas y productos del ambiente.
4.- Apoyo tecnológico: Es el requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación o insumos, de un organismo a otro, para contribuir a la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios, de conformidad con el principio de subsidiariedad, evitando así el desplazamiento de usuarios.

Descripción

Operacionalmente el sistema de referencia y contrareferencia comprende:
*Área de influencia: Datos generales de la empresa
*Capacidad resolutiva y nivele de atención: Oncomedic es un prestador de salud ambulatorio con servicios de oncología clínica, hematología, ginecología oncologica, otras consultas de especialidad, servicio farmacéutico, y aplicación de medicamentos.
*Mecanismos de transferencia de pacientes:

Todos los pacientes de Oncomedic llegan por medio de una referencia, interconsulta u orden de servicios de diferentes instituciones o profesionales para la atención especializada que brinda la organización según lo descrito en el Modelo de atención en salud y
Formato de solicitud de servicios de establecido resolución 3047 DE 2008 generado por el prescriptor del servicio y.

Autorización de servicios generada por la entidades responsables del pago a nombre de Oncomedic ltda establecida en la resolución 3047 DE 2008.
.

Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos:

1. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud en el Formato Único de Autorización. En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud.

2. En caso de ser positiva la respuesta, la entidad responsable del pago contactará telefónicamente al usuario quien deberá seleccionar el prestador de su elección dentro de las posibilidades de la red; la entidad responsable del pago concertará con el usuario la fecha y hora de la cita, o le informará el número telefónico del prestador seleccionado para que el usuario directamente concerte la fecha y hora, así mismo le informará el valor del pago compartido.

3. En caso de que la respuesta sea negativa, la Entidad Responsable del Pago deberá diligenciar y enviar el formato único de negación de servicios establecido en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y adicionalmente, diligenciar el registro de negación de servicios definido por el Ministerio de Salud y Protección Social.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el trámite de autorización de servicios electivos. Excepcionalmente, en el caso de necesidad de información adicional, la entidad responsable del pago se comunicará con el prestador de servicios de salud solicitante de la autorización, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en el caso de servicios no prioritarios. El prestador deberá dar respuesta a dicha solicitud, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios no prioritarios. Estos términos sin perjuicio de los establecidos en el numeral 1 del presente artículo.

FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS. Oncomedic crea el formato de servicios de salud de acuerdo al Anexo Técnico número 3 de la resolución 3047 DE 2008, el cual podrá ser enviado por el usuario a la entidad responsable del pago por correo electrónico como imagen adjunta o fax, o presentarlo directamente en los puntos de atención de que disponga la entidad responsable del pago.

En el caso de que a juicio del profesional tratante, el servicio requerido sea de carácter prioritario, la solicitud deberá ser remitida por la institución prestadora de servicios a la entidad responsable del pago.

En ningún caso, las entidades responsables del pago podrán exigir que el usuario o su acudiente se desplace físicamente hasta sus instalaciones para entregar la solicitud de autorización.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago deberán disponer de mecanismos que garanticen la recepción de solicitudes de autorización de servicios electivos que se envíen a través de los medios de envío definidos en el artículo 10 de la presente resolución. Así sismo, deberán disponer de mecanismos que permitan la atención al público como mínimo todos los días hábiles por seis (6) horas diarias de horario de oficina diurno.

FORMATO Y PROCEDIMIENTO PARA LA RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS.

ARTÍCULO 8o. COTIZACIONES. En ningún caso se podrá trasladar al paciente o a su acudiente el trámite de cotizaciones o documento que haga sus veces, para obtener la autorización de servicios por parte de la entidad responsable del pago; la gestión de la misma, en caso de requerirse, será realizada directamente entre la entidad responsable de pago y el prestador de servicios de salud, sin afectar los términos establecidos para el trámite de respuestas de autorización definidos en la presente resolución.

Ir al inicio ARTÍCULO 9o. PROCESOS AUTOMATIZADOS PARA LA RECEPCIÓN O ENVÍO DE LOS FORMATOS. Si los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios, cuentan con procesos automatizados para la generación, envío y recepción de la información de que trata la presente resolución, o con desarrollos tecnológicos adicionales como códigos de barras, o sistemas de comunicación telefónica, entre otros, los mismos podrán seguir siendo utilizados siempre y cuando incluyan todas las variables y estándares de datos establecidos en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4 y 7 de la presente resolución.

Para el envío de información a los usuarios, las entidades responsables del pago podrán utilizar medios como: envío a la dirección de correspondencia definida por el usuario por telefax o correo electrónico como imagen adjunta, si el usuario dispone de dichos medios.

Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, no podrán exigir que la información contenida en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 10, sea digitada en determinado aplicativo informático.

Los aplicativos informáticos con que cuenten las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, deben poder generar y recibir los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 10 en archivos XML.

Si alguna de las dos partes carece de los desarrollos tecnológicos para la generación automática de los referidos formatos, y expresamente así lo acuerdan, los reportes de información pertinentes podrán realizarse mediante la digitación de la información en el aplicativo de que disponga la otra entidad.

SOPORTES DE LAS FACTURAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. <Artículo modificado por el artículo 4 de la Resolución 4331 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto número 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico número 5, que hace parte integral de la presente resolución. Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Unico de Medicamentos – CUM –, emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente – Consecutivo – ATC.

Diagrama

Puntos críticos e Instrumentos de Verificación

Dentro de este servicio se pueden identificar los siguientes puntos criticos:

• Falta de pertinencia en la remisión
  
• Remisiones incompletas o mal direccionadas
• Fallas en el proceso de contrareferencia