Cáncer de seno

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Identificación

	Nombre		Código
	Manual de Procesos Asistenciales de Consulta Especializada Protoloco de Manejo de Cancer de Seno		TMPA1A
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2011/09/08	2013/10/25	2

Elaboró:

Documento adoptado de las guias de manejo del Instituto Nacional de Cancerologia de Colombia y el Ministerio de Protección Social

Revisó y Autorizo Ultima Versión: Comite de tumores 2013/10/25

Solapas oficiales Guias de Practica Clínica Para Detección Temprana, Tratamiento Integral, Seguimiento y Rehabilitación del Cancer de Mama 

Factores de Riesgo

• Mayor duración de la vida menstrual
• El uso de terapia de suplencia hormonal con estrógenos en mujeres postmenopaúsicas
• Lesión proliferativa con atipia
• Hiperplasia atípica es considerado como premaligno.
• Historia familiar de cáncer de seno

Cuadro Clínico

La presentación clínica del carcinoma de seno es de espectro amplio, que varía desde la ausencia de signos y síntomas en cuya situación el diagnóstico es imagenológico, hasta cuadros clínicos evidentes que caracterizan los estados avanzados, como son:

• Masa firme e indolora
• Alteraciones de la piel, tales como retracción, enrojecimiento, edema, ulceración y/o retracción del pezón.
• Enfermedad de Paget, la cual es indicativa de un cáncer subyacente, hay prurito y eczema de la piel del pezón, signos que pueden confundirse fácilmente con alteraciones benignas de la piel.
• La secreción por el pezón no es un signo específico de cáncer, pero debe conducir a la sospecha de neoplasia subyacente, especialmente en los casos de telorragia (secreción sanguinolenta por el pezón).
• Extensión axilar con ganglios palpables o visibles en la proyección oblicua de la mamografía. Los ganglios pueden ser móviles o fijos, o ser palpables como un conglomerado. Los mismos hallazgos pueden estar presentes en la región supraclavicular. Algunas pacientes pueden presentar adenopatía axilar como primera manifestación clínica, sin que se pueda palpar una masa mamaria.

Factores Predictores Pronósticos

Los factores predictores son:

Ganglios:

• Bajo riesgo: 0 ganglios comprometidos
• Moderado: 1 a 3 ganglios axilares comprometidos
• Alto: 4 o más ganglios axilares comprometidos.

Tamaño Tumoral:

• Tumores >6 cm son de mal pronóstico.
• Tumores <1,0 cm son de buen pronóstico.

Tipo Histológico:

• El carcinoma ductal infiltrante con o sin diferenciación sarcomatoide, metaplasia ósea o cartilaginosa o células en anillo de sello es de peor pronóstico.
• Se consideran de mejor pronóstico los de tipo medular típico, papilar o coloide.

Factores histológicos:

El grado nuclear se puede evaluar por medio de 2 escalas definidas:

Scarf Bloom Richardson (SBR):

1. Grado de diferenciación: habilidad para formar túbulos, glándulas o papilas
2. Extensión del pleomorfismo, que se refiere al tamaño del núcleo y a la irregularidad de la célula
3. Indice mitótico. Esta escala tiene un puntaje de uno a tres y suma tres grados:

                                                                           Grado 1-Bien diferenciado
                                                                           Grado 2-Moderadamente diferenciado
                                                                           Grado 3-Mal diferenciado.

SBR Modificado:

Solamente tiene en cuenta el pleomorfismo y las mitosis.:

1. Grado nuclear (tamaño, nucleólos, cromatina y mitosis)
2. Formación de túbulos o glándulas.

Receptores de estrogéno y de progesterona:

Su  resencia se relaciona inversamente con los medidores de proliferación y el grado de diferenciación.

Los tumores con receptores hormonales negativos tienen peor pronóstico.

Clasificación del Cancer de Seno

TNM

Tamaño del tumor 

• Tx: Tumor primario no puede ser evaluado
• T0: No evidencia de tumor primario
• Tis: Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ, o enfermedad de Paget
  
• T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión

         T1mic: Microinvasión 0,1 cm o menos en su diámetro mayor

         T1a: Más de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm

         T1b: Más de 0,5 cm, pero no mayor de 1 cm

         T1c: Más de 1 cm, pero no mayor de 2 cm

• T2: Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 5 cm
• T3: Tumor mayor de 5 cm
• T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o a la piel

         T4a: Extensión a la pared

         T4b: Edema de piel (incluso piel de naranja), o ulceración de la piel o nódulos            

                 satélites confinados al mismo seno 

          T4c: Compromiso de la pared del tórax y de la piel

          T4d: Carcinoma inflamatorio T

Ganglios linfáticos 

• Nx: No es posible la evaluación de los ganglios
• N0: No hay compromiso ganglionar
• N1: Metástasis a uno o más ganglios axilares homolaterales móviles
• N2: Metástasis a uno o más ganglios axilares fijos entre sí o a otras estructuras
• N3: Metástasis a ganglios de cadena mamaria interna homolateral

Metástasis

• MX: No es posible evaluar la presencia de metástasis
• M0: No hay compromiso metastásico a distancia
• M1: Compromiso metastásico, incluyendo compromiso supraclavicular.

Clasificación Histopatologica

Carcinoma invasivo:

 Ductal o Canalicular Tubular Mucinoso Medular Secretor, papilar infiltrante, Cribiforme infiltrante, adenoide quístico Metaplásico: Lobulillar clásico o variante

Carcinoma in situ: Ductal o canalicular in situ (carcinoma intraductal) (DIS) Subtipo especifico:

• Cribiforme
•  Micropapilar
•  Sólido (microacinar)
•  Papilar (incluye la mayor parte de los casos intraquísticos)
•  Comedo (requiere alto grado nuclear; necrosis usualmente presente)
• En los carcinomas ductales in situ el grado nuclear se clasifica en bajo, intermedio y alto, porque tiene importancia en el potencial de recurrenciaa lobulillar in situ (CLIS)
  

Tratamiento

Estadio 0

• Se tiene en cuenta, el tipo histológico. Se prefiere el tratamiento quirúrgico conservador (mastectomía parcial), seguido de radioterapia. En la enfermedad de Paget del pezón, localizada, el tratamiento primario también es la cirugía conservadora seguida de radioterapia.

Cirugía

a) Carcinoma ductal in situ:

Resección amplia del tumor. Ampliación de márgenes cuando hay bordes comprometidos. Se omite disección axilar, excepto en aquellos tumores con un diámetro mayor de 3 cm y/o componente intraductal extenso(>un cuadrante). En tal caso, la disección axilar sería de niveles I y II.

La mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata, es una alternativa en pacientes con cáncer multicéntrico o con factores de mal pronóstico para recaída local.

En la enfermedad de Paget del pezón se realiza tratamiento conservador de la glándula (mastectomía parcial central).

b) Carcinoma lobulillar in situ:

Hoy se reconoce como un predictor de riesgo muy importante, desde una resección amplia del tumor hasta una alternativa extrema, la mastectomía bilateral profiláctica con o sin reconstrucción mamaria. No requiere disección axilar. Por ser el manejo de un riesgo, su aproximación debe estar definida dentro de una junta interdisciplinaria.

Radioterapia

a) Carcinoma ductal in situ:

Mastectomía parcial y radioterapia complementaria, como en los tumores T1 y T2. No se requiere irradiar los linfáticos regionales. La radioterapia se realiza mediante radiación externa o implantes (braquiterapia).

b) Carcinoma lobulillar in situ:

No está indicada la radioterapia .

Quimioterapia

No está indicada. Hormonoterapia Antiestrógenos

En el carcinoma lobulillar in situ, como quimioprevención. En pacientes con carcinoma ductal in situ está indicada la adyuvancia con antiestrógenos.

Estadio I

• El tratamiento inicial generalmente es quirúrgico, el esquema de quimioterapia adyuvante se decide según el número de ganglios axilares comprometidos, el tamaño tumoral (>1 cm), factores histológicos, como el porcentaje de células en fase S, aneuploidia o infiltración vascular.
• La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir el uso de antiestrógenos.
• La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporción al número de ganglios comprometidos. La disección axilar proporciona información pronóstica y, posiblemente, tiene efecto terapéutico.

Cirugía

• Cirugía conservadora acompañada de disección axilar.
• Una alternativa, cuando no se cumplen las condiciones para cirugía conservadora, es la mastectomía radical modificada, con reconstrucción mamaria inmediata.
• Se puede utilizar la técnica de disección del ganglio centinela por personal experimentado para definir la necesidad de disección axilar.

Radioterapia

Después de una resección amplia por mastectomía segmentaria o cuadrantectomía, el seno es irradiado con puertas tangenciales medial y lateral.

a) El margen superior del campo debe estar en el borde inferior de la cabeza de la clavícula, para incluir todo el seno.

b) El margen mediano debe estar sobre la línea media.

c) El margen posterolateral debe estar localizado 2 cm atrás del seno palpable, que usualmente corresponde a la línea axilar media.

d) El margen inferior debe estar localizado entre 1-2 cm del surco inframamario (submamario).

e) Cuando se combinan los campos tangenciales con el supraclavicular, el margen superior de los campos tangenciales se localiza en el segundo espacio intercostal (ángulo de Louis).

f) Se utilizan energía de megavoltaje: Co60 y acelerador de 6, 10,15, o 18 MeVs.

g) La dosis administrada varía desde 46,8 Gys hasta 50,4 Gys, dadas a dosis de 1,8-2 Gys diariamente, 5 veces por semana.

 h) Se puede utilizar sobredosis al lecho tumoral, la cual puede variar entre 10 y 20 Gys,dependiendo del tamaño y el estado de los márgenes de resección; la sobredosis se puede realizar con electrones, fotones con braquiterapia o rayos X.

i) Se irradian axila y fosa supraclavicular en pacientes seleccionadas, como en las que la patología demuestra 4 o más ganglios axilares metastásicos, ganglios mayores de 2,5 cm, compromiso del vértice de la axila o extensión tumoral extracapsular, así reciban tratamiento adyuvante con quimioterapia.

j) En pacientes con estado I y II de seno, carcinoma ductal infiltrante menor de 3 cm en su dimensión máxima,con márgenes de resección quirúrgica mayor de 2 mm libres de tumor, con disección axilar I y II con ganglios clínicamente negativos para tumor, sin microcalcificaciones residuales en el seno, sin evidencia de componente intraductal extenso y edad mayor de 35 años, se puede utilizar braquiterapia de alta tasa de dosis 400 cGys por fracción, 8 fracciones con intervalo de 6 horas 2 veces al día para un total de 3.200 cGys.

Las pacientes que no van a recibir quimioterapia después de cirugía deben iniciar radioterapia dentro de las siguientes 6 semanas del postoperatorio. Se recomienda un lapso no mayor de 16 semanas para aquellas pacientes que reciben tratamiento adyuvante con quimioterapia.

Los efectos agudos y tardíos de la irradiación se incrementan en las pacientes con enfermedades del colágeno. Se recomienda en los casos en que estas pacientes sean seleccionadas a recibir RT, una dosis de 45Gy, utilizar acelerador de 6MeVs, para optimizar la homogeneidad de la distribución de dosis.

Se debe evitar la administración de QT y RT concomitantes, para evitar complicaciones.

Quimioterapia

Está indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menores de 1 cm y factores histológicos de mal pronóstico, la quimioterapia ha demostrado mejoría de la supervivencia libre de enfermedad. También tiene indicación en las pacientes pre y postmenopáusicas con receptores hormonales negativos.

Esquemas de tratamiento:

Toda candidata a recibir quimioterapia es sometida a una evaluación clínica y paraclínica meticulosa, el esquema depende en gran parte del estado funcional cardiaco.

AC: Mujeres con fracción de eyección ventricular >50%:

• Doxorrubicina 60 mg/m2, día 1
• Ciclofosfamida 600 mg/ m2, día 1

Cada 3 semanas por, 6 ciclos.

CMF: Mujeres con fracción de eyección ventricular <50%:

• Ciclofosfamida 600 mg/m2, días 1 y 8
• Metotrexate 40 mg/m2, días 1 y 8
• 5 Fluorouracilo 600 mg/m2, días 1 y 8

Cada 4 semanas, por 6 ciclos

Hormonoterapia

En pacientes postmenopáusicas con receptores hormonales positivos sin factores de mal pronóstico, el tratamiento adyuvante es con hormonoterapia solamente. Todas las pacientes con receptores hormonales positivos reciben tratamiento adyuvante con antiestrógenos, durante 5 años.

Estadio II

• El tratamiento inicial generalmente es quirúrgico, el esquema de quimioterapia adyuvante se decide según el número de ganglios axilares comprometidos, el tamaño tumoral (>1 cm), factores histológicos, como el porcentaje de células en fase S, aneuploidia o infiltración vascular. 
• La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir el uso de antiestrógenos. 
• La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres con ganglios axilares positivos y se incrementa en proporción al número de ganglios comprometidos. La disección axilar proporciona información pronóstica y, posiblemente, tiene efecto terapéutico.
  

Cirugía  

• En la mayoría de los casos el tratamiento inicial puede ser quirúrgico. 
• Cirugía conservadora: Mastectomía parcial con disección axilar en pacientes con adecuada relación seno/tumor y que cumplan con los demás requisitos para cirugía conservadora 
• Pacientes cuya relación seno/tumor no es favorable para este tipo de procedimiento, pueden ser sometidas a quimioterapia neoadyuvante, con el propósito de disminuir el tamaño tumoral y hacer posible la cirugía conservadora. 
• Mastectomía radical modificada: Se practica en pacientes que no cumplan con los requisitos para cirugía conservadora o que no respondieron a la quimioterapia neoadyuvante. Este procedimiento quirúrgico puede ir acompañado de reconstrucción inmediata o diferida. · 
• Ganglio centinela: En las pacientes con axila clínicamente negativa, se pueden utilizar las técnicas de identificación del ganglio centinela como parámetro para decidir sobre la disección axilar .
  

Radioterapia  

Radioterapia Está indicada siempre que se practique cirugía conservadora y en pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico radical, con factores pronósticos adversos 
Después de una resección amplia por mastectomía segmentaria o cuadrantectomía, el seno es irradiado con puertas tangenciales medial y lateral. 
a) El margen superior del campo debe estar en el borde inferior de la cabeza de la clavícula, para incluir todo el seno. 
b) El margen mediano debe estar sobre la línea media. 
c) El margen posterolateral debe estar localizado 2 cm atrás del seno palpable, que usualmente corresponde a la línea axilar media. 
d) El margen inferior debe estar localizado entre 1-2 cm del surco inframamario (submamario). 
e) Cuando se combinan los campos tangenciales con el supraclavicular, el margen superior de los campos tangenciales se localiza en el segundo espacio intercostal (ángulo de Louis). 
f) Se utilizan energía de megavoltaje: Co60 y acelerador de 6, 10,15, o 18 MeVs. 
g) La dosis administrada varía desde 46,8 Gys hasta 50,4 Gys, dadas a dosis de 1,8-2 Gys diariamente, 5 veces por semana. 
h) Se puede utilizar sobredosis al lecho tumoral, la cual puede variar entre 10 y 20 Gys,dependiendo del tamaño y el estado de los márgenes de resección; la sobredosis se puede realizar con electrones, fotones con braquiterapia o rayos X. 
i) Se irradian axila y fosa supraclavicular en pacientes seleccionadas, como en las que la patología demuestra 4 o más ganglios axilares metastásicos, ganglios mayores de 2,5 cm, compromiso del vértice de la axila o extensión tumoral extracapsular, así reciban tratamiento adyuvante con quimioterapia. 
j) En pacientes con estado I y II de seno, carcinoma ductal infiltrante menor de 3 cm en su dimensión máxima,con márgenes de resección quirúrgica mayor de 2 mm libres de tumor, con disección axilar I y II con ganglios clínicamente negativos para tumor, sin microcalcificaciones residuales en el seno, sin evidencia de componente intraductal extenso y edad mayor de 35 años, se puede utilizar braquiterapia de alta tasa de dosis 400 cGys por fracción, 8 fracciones con intervalo de 6 horas 2 veces al día para un total de 3.200 cGys. 
Las pacientes que no van a recibir quimioterapia después de cirugía deben iniciar radioterapia dentro de las siguientes 6 semanas del postoperatorio. Se recomienda un lapso no mayor de 16 semanas para aquellas pacientes que reciben tratamiento adyuvante con quimioterapia. 
Los efectos agudos y tardíos de la irradiación se incrementan en las pacientes con enfermedades del colágeno. Se recomienda en los casos en que estas pacientes sean seleccionadas a recibir RT, una dosis de 45Gy, utilizar acelerador de 6MeVs, para optimizar la homogeneidad de la distribución de dosis. 
Se debe evitar la administración de QT y RT concomitantes, para evitar complicaciones. 

Quimioterapia  

Está indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menores de 1 cm y factores histológicos de mal pronóstico, la quimioterapia ha demostrado mejoría de la supervivencia libre de enfermedad. También tiene indicación en las pacientes pre y postmenopáusicas con receptores hormonales negativos.
 

Tratamiento neoadyuvante:
 

• La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (primaria) ocurre en aproximadamente 70% de las pacientes, lo cual permite la cirugía conservadora.
  

AC: Mujeres con fracción de eyección ventricular >50%:

• Doxorrubicina 60 mg/m2 día 1   
• Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1 Cada 3 semanas, por 4 ciclos.
  Si no hay respuesta con el tercer ciclo, se omite el cuarto.
   

CMF: Mujeres con fracción de eyección ventricular <50%:

• Ciclofosfamida 600 mg/m2, días 1 y 8
• Metotrexate 40 mg/m2, días 1 y 8 
• <span style="line-height: 1.5em;" />5 Fluorouracilo 600 mg/m2, días 1 y 8 Cada 4 semanas por 3 o 4 ciclos (en investigación) 
  

Tratamiento adyuvante o postoperatorio:

En los estados localmente avanzados, el tratamiento se basa en la respuesta al esquema inicial: si la respuesta, evaluada desde el punto de vista clínico, imagenológico o patológico, es superior a 50%, el tratamiento adyuvante puede ser con el mismo esquema administrado previo a la cirugía, durante 3 o 4 ciclos, excepto casos en que exista contraindicación médica.

Tratamiento de Segunda linea:
 

En caso de no respuesta, definida, como disminución del tamaño de la enfermedad <50%, se emplean tratamientos de segunda línea. Cuando el informe de patología demuestra compromiso ganglionar masivo (más de 4 ganglios axilares comprometidos) se administra paclitaxel en 4 ciclos adicionales al esquema adyuvante:

Paclitaxel  

• Paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas infusión de 4 horas, por 4 ciclos Ejemplo: Cirugía, AC 4 ciclos, Paclitaxel 4 ciclos

 NVB-5FU  

• Vinorelbine 35 mg/m2 días 1 y 8 
• 5 Fluorouracilo 500 mg/m2 días 1 y 8 Cada 4 semanas en total, hasta 6 ciclos en esquema adyuvante o mientras se obtenga respuesta en enfermedad metastásica. 
• Docetaxel 100 mg/m2 en Infusión de 1 hora, Cada 3 semanas hasta 6 ciclos, en aquellas pacientes que no respondieron al esquema inicial con base en doxorrubicina.
  

Hormonoterapia  

En pacientes post menopáusicas con receptores hormonales positivos y sin factores de mal pronóstico, el tratamiento adyuvante inicial puede ser con antiestrógenos durante 5 años o hasta progresión de la enfermedad. Pacientes sometidas a quimioterapia adyuvante con receptores hormonales positivos reciben antiestrógenos por 5 años o hasta progresión de la enfermedad.

Estadio III

• Su manejo inicial es la terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia), excepto en casos seleccionados, en los cuales es factible la cirugía como primer abordaje terapéutico.
• La cirugía como parte del tratamiento inicial se limita a la biopsia, mediante sus diferentes modalidades, con el propósito de obtener tejido para diagnóstico histológico y estudios especiales.
• Se sigue con quimioterapia (QT) u hormonoterapia y/o radioterapia.
• En caso de respuesta favorable, se realiza cirugía para remover el tumor residual (mastectomía radical modificada con o sin reconstrucción, o cirugía conservadora en casos escogidos).
• Por cuanto con quimioterapia primaria (neoadyuvante) una proporción significativa de los tumores operables disminuye su tamaño o desaparece macroscópicamente, la respuesta positiva a la QT neoadyuvante, permite realizar cirugía conservadora. La duración de la QT neoadyuvante es de 4 ciclos; si no hay respuesta luego del tercer ciclo, se debe omitir el cuarto ciclo.
• Las combinaciones de más frecuente uso son:

1. Ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo (CMF);
2. Doxorrubicina y ciclofosfamida (AC);
3. Fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC);
4. Fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC).
5. Una alternativa en estudio es la combinación de doxorrubicina y docetaxel para pacientes con factores de mal pronóstico, como es el caso del carcinoma inflamatorio. Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el tratamiento postoperatorio se utiliza el mismo esquema cuando se ha demostrado una respuesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema.
6. Estudios recientes sugieren que la adición de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la supervivencia como el período libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso ganglionar masivo (definido como compromiso de más de 4 ganglios axilares).

Cirugía:

Estado IIIA (T0-2, N2 ,M0 o T3, N1-2, M0) ·

Mastectomía: El tratamiento inicial es la mastectomía radical modificada o la mastectomía radical, con o sin reconstrucción inmediata o diferida. ·

Cirugía conservadora: Cuando la paciente desea conservar el seno se inicia con quimioterapia neoadyuvante con miras a realizar procedimientos de tipo conservador

Ccancer de Seno Estado IIIB (Cualquier T ,N3, M0, o T4 con Cualquier N, M0) ·

Biopsia: La cirugía inicial se limita usualmente a la biopsia diagnóstica. ·

Mastectomía:

• Como terapia inicial, en pacientes con tumor con edema localizado o tumor que requiera una intervención de tipo higiénico paliativa.
• Cuando se hace quimioterapia primaria (neoadyuvante) y la respuesta es favorable, la remoción del tumor residual se puede hacer con cirugía conservadora.
• La cirugía ablativa puede acompañarse de reconstrucción inmediata o diferida.

Radioterapia:

• Pacientes con cáncer de seno localmente avanzado T3 y T4, pacientes con tumores técnicamente inoperables y/o que no han respondido a la quimioterapia deben irradiarse a nivel de seno, fosa supraclavicular y región axilar.
• Se utiliza fraccionamientos entre 180 y 200 cGys por día, 5 veces por semana, hasta una dosis de 4.000 a 5.000 cGys. Se puede utilizar sobredosis al lecho del tumor, de acuerdo a la respuesta clínica. ·

Radioterapia post operatoria:

• Se irradian pared torácica, axila y fosa supraclavicular, fraccionamiento, entre 180 y 200 cGys/día, 5 veces por semana, hasta una dosis entre 4.000 y 5.000 cGys. ·

Radioterapia en cáncer de seno localmente avanzado, con preservación del seno.

• Es una opción para pacientes que responden significativamente a la quimioterapia neoadyuvante y posteriormente se practica cirugía conservadora.
• Se utilizan campos tangenciales y axilo-supraclaviculares, en fraccionamientos entre 180 a 200 cGys diarios, 5 veces por semana, hasta una dosis entre 4.000 y 5000 cGys.
• Se puede utilizar refuerzo al nivel de lecho tumoral entre 1.000 a 2.000 cGys. ·
• Se recomienda radioterapia postoperatoria para lesiones mayores de 5 cm de diámetro, con compromiso de piel, fascia o músculo, tumores pobremente diferenciados, márgenes positivos quirúrgicos o muy cercanos, permeación linfática, 4 o más ganglios linfáticos axilares positivos, conglomerado ganglionar o compromiso extracapsular ganglionar.

Quimioterapia

Está indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menores de 1 cm y factores histológicos de mal pronóstico, la quimioterapia ha demostrado mejoría de la supervivencia libre de enfermedad. También tiene indicación en las pacientes pre y postmenopáusicas con receptores hormonales negativos.

Tratamiento neoadyuvante:

• La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (primaria) ocurre en aproximadamente 70% de las pacientes, lo cual permite la cirugía conservadora.
  

AC: Mujeres con fracción de eyección ventricular >50% 

• Doxorrubicina 60 mg/m2 día 1
  
• Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1 Cada 3 semanas, por 4 ciclos.
  

Si no hay respuesta con el tercer ciclo, se omite el cuarto.

CMF:Mujeres con fracción de eyección ventricular

Ciclofosfamida 600 mg/m2, días 1 y 8

Metotrexate 40 mg/m2, días 1 y 8

5 Fluorouracilo 600 mg/m2, días 1 y 8 Cada 4 semanas por 3 o 4 ciclos (en investigación)

Tratamiento adyuvante o postoperatorio:

En los estados localmente avanzados, el tratamiento se basa en la respuesta al esquema inicial: si la respuesta, evaluada desde el punto de vista clínico, imagenológico o patológico, es superior a 50%, el tratamiento adyuvante puede ser con el mismo esquema administrado previo a la cirugía, durante 3 o 4 ciclos, excepto casos en que exista contraindicación médica.

Tratamiento de Segunda linea:

En caso de no respuesta, definida, como disminución del tamaño de la enfermedad <50%, se emplean tratamientos de segunda línea. Cuando el informe de patología demuestra compromiso ganglionar masivo (más de 4 ganglios axilares comprometidos) se administra paclitaxel en 4 ciclos adicionales al esquema adyuvante:

Paclitaxel

• Paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas infusión de 4 horas, por 4 ciclos Ejemplo: Cirugía, AC 4 ciclos, Paclitaxel 4 ciclos
  

 NVB-5FU

• Vinorelbine 35 mg/m2 días 1 y 8
• 5 Fluorouracilo 500 mg/m2 días 1 y 8 Cada 4 semanas en total, hasta 6 ciclos en esquema adyuvante o mientras se obtenga respuesta en enfermedad metastásica.
• Docetaxel 100 mg/m2 en Infusión de 1 hora, Cada 3 semanas hasta 6 ciclos, en aquellas pacientes que no respondieron al esquema inicial con base en doxorrubicina.

Hormonoterapia

En pacientes post menopáusicas con receptores hormonales positivos y sin factores de mal pronóstico, el tratamiento adyuvante inicial puede ser con antiestrógenos durante 5 años o hasta progresión de la enfermedad. Pacientes sometidas a quimioterapia adyuvante con receptores hormonales positivos reciben antiestrógenos por 5 años o hasta progresión de la enfermedad.

Estadio IV

• El Tatamiento del estado IV es heterogéneo, incluye quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia y cirugía, la intención es paliativa. Se debe determinar

1. Localización y extensión de las metástasis
2. Edad
3. Periodo libre de enfermedad
4. Estado de los receptores hormonales.
5. Estado funcional de las pacientes
   

• La radioterapia con fines paliativos puede estar indicada para el control del tumor primario o de metástasis en partes blandas, en casos de metástasis óseas o cuando las lesiones son consideradas críticas (compromiso espinal alto o síndrome de compresión epidural y lesiones en el sistema nervioso central), el tratamiento inicial es con radioterapia.
• La manipulación hormonal esta indicada en pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos. En pacientes postmenopáusicas con receptores hormonales positivos es tan útil como la quimioterapia.
• La quimioterapia es útil en pacientes jóvenes con buen estado funcional, en quienes falla la hormonoterapia o en quienes el compromiso metastásico es visceral.
• Los bifosfonatos pueden agregarse a la quimioterapia o a la terapia hormonal, con el fin de reducir el dolor y prolongar el periodo libre de complicaciones óseas.
• La cirugía generalmente se limita a la biopsia del tumor primario o de las metástasis, a la ablación ovárica, a la extirpación de metástasis para mejorar calidad de vida o a la obtención de muestras para estudios especiales.
• El tumor primario puede ser removido en ciertas circunstancias, con criterio higiénico paliativo, como en tumores sangrantes, ulcerados o infectados.
• Cáncer de seno Estado IV Quimioterapia Hormonoterapia Respuesta >75% Candidata para quimioterapia

1. Resp. 1ª línea 80%
2. Resp. 2ª línea 20%
3. Progresión Receptores Hormonales Tratamiento paliativo sintomático
   

Cirugia

Ooforectomía: Está indicada en las pacientes premenopáusicas con receptores hormonales positivos. La respuesta hormonal a la ablación ovárica es inmediata. La intención del tratamiento es paliativa y la conducta se define según el estado funcional de la paciente, utilizando racionalmente todas los recursos disponibles para obtener el máximo control de los síntomas, prevenir complicaciones serias y mejorar la calidad de vida.

Mastectomía: De tipo paliativo, para disminuir volumen tumoral, sangrado o infección que no han sido controlados por otros métodos. Aquellas pacientes cuyo estado IV es definido por metástasis supraclavicular homolateral o edema de piel que sobrepasa los límites de la glándula mamaria y que respondan al tratamiento con quimioterapia pueden ser manejadas como el estado IIIB.

Quimioterapia

El tratamiento de la enfermedad diseminada depende de las siguientes condiciones:

1. La extensión y agresividad de la enfermedad.

2. Estado de receptores hormonales del tumor primario.

3. Estado menopáusico.

En las pacientes premenopáusicas, si sus condiciones lo permiten, el tratamiento inicial es con quimioterapia: · Pacientes que acuden por primera vez con enfermedad metastásica reciben tratamiento de primera línea. · Pacientes en quienes la enfermedad metastásica es el resultado de progresión de enfermedad previamente tratada, el esquema de manejo dependerá de la medicación recibida inicialmente. Cuando no es posible dar tratamiento con quimioterapia inicialmente y en presencia de receptores hormonales positivos, se practica ablación de la función ovárica (ooforectomía quirúrgica o actínica). Como alternativa se pueden emplear análogos de la LHRH, seguidos de antiestrógenos.

En pacientes con amenorrea secundaria a la QT, se espera 3-4 meses para evaluar la función ovárica, a fin de determinar si requieren ooforectomía. En mujeres postmenopáusicas asintomáticas con receptores hormonales positivos, el tratamiento inicial de elección es la hormonoterapia (antiestrógenos). Las pacientes que responden a antiestrógenos y presentan progresión tumoral, se benefician de una terapia hormonal.

Tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de seno metastásico.

Premenopáusica Postmenopaúsicas

• Primera línea Ablación ovárica o Agonistas Antiestrógenos LHRH + Antiestrógenos
• Segunda línea Inhibidores de aromatasa
• Tercera línea Progestágenos
• Cuarta línea Andrógenos

Las mujeres que progresen luego del manejo hormonal secuencial, se pueden beneficiar con quimioterapia.

Radioterapia

Esta indicada en el manejo local regional de aquellos estados IV por fosa supraclavicular o por edema de la piel que exhiben respuesta a la quimioterapia, son tratados como los T3 y T4.

En las pacientes con pobre o ninguna respuesta, la intención de tratamiento será paliativa y la dosis será de 3000 cGy.

Se hará electiva la paliación con dosis única de 1000 cGy, de acuerdo al estado general y pronóstico de la paciente.

Consideraciones Específicas

Carcinoma inflamatorio (T4D, cualquier N, M0)

Esta forma particular de cáncer mamario se caracteriza por su brusca aparición, curso clínico típico, con fenómenos similares a proceso inflamatorio, como: rubor, calor, edema, piel de naranja , dolor, y mal pronóstico a corto plazo. El cuadro histológico corresponde, en la mayoría de las veces, a carcinoma indiferenciado y las manifestaciones clínicas son provocadas por émbolos tumorales masivamente distribuidos en los linfáticos subdérmicos. Sin embargo, no en todos los casos con cuadro clínico característico es posible identificar dichos hallazgos (menos del 50%).

Su tratamiento es con quimioterapia y cirugía para control local-regional, en atención a la agresividad de la enfermedad. Se da tratamiento con radioterapia a la totalidad del seno y su drenaje ganglionar, con fraccionamiento entre 200 y 250 cGys, en 5 sesiones por semana, hasta una dosis entre 4.000 y 5.000 cGys.

Metástasis oseas

Producen dolor, fracturas patológicas, hipercalcemia, mielosupresión, compresión epidural y/o radiculopatías cuyo estudio y tratamiento es multidisciplinario. Cuando por imágenes se evidencia compromiso metastásico de la cortical mayor del 50% en un hueso largo, se debe considerar cirugía ortopédica, de tipo profiláctico. Las fracturas patológicas deben ser estabilizadas y posteriormente se administra radioterapia. Los bifosfonatos y en especial el pamidronato han demostrado que administrados en presencia de lesiones líticas disminuyen el dolor, la incidencia de fracturas patológicas y la necesidad de radioterapia. El pamidronato se administra en dosis de 90 mg, en infusión IV de 4 horas y cada 21 días.

La compresión epidural es una emergencia y su tratamiento se inicia con esteroides, dexametasona 10 mg iniciales y 4 mg IV cada 6 horas, seguida del tratamiento definitivo, descompresión quirúrgica o radioterapia. Cuando la paciente con metástasis ósea presenta dolor, puede ser llevada a tratamiento con radioterapia con intención paliativa.

Derrame pleural maligno

Se trata sistémicamente y si no se logra controlar, se practican toracentesis repetidas. Cuando la expectativa de vida es mayor de 3 meses está indicada la pleurodesis, que se la cual se puede realizar con varias sustancias como tetraciclina, bleomicina o talco, siendo este último el de preferencia en la institución.

Derrame pericárdico

Es una emergencia médica. Una vez sospechado y diagnosticado se debe llevar a drenaje, si existe indicación (pericardiocentesis, ventana pericárdica).

Ascitis

Derivada del compromiso hepático y/o peritoneal se maneja con restricción de líquidos, diuréticos de tipo espironolactona y paracentesis, cuando se requiera, en caso de ascitis a tensión.

Metástasis hepáticas

Su pronóstico es peor con respecto a pacientes con metástasis en otros sitios. Cuando se presenta con síntomas y/o alteración de las pruebas de función hepática, el tratamiento de elección es la quimioterapia, haciendo los ajustes de la dosis de acuerdo con la función hepática, o administrando los medicamentos con esquemas semanales, así: ·

• Docetaxel: 40mg/m2 infusión semanal durante una hora, por 6 semanas con descanso de 2 semanas, con el esquema de premedicación descrito anteriormente. ·
• Doxorrubicina: 20mg/m2 I.V. dosis semanal por 6 semanas, con descanso de 2 semanas. ·
• Vinorelbine: 30 mg /m2 en infusión de 20 minutos cada semana, por 3 semanas; descansa una semana y se reinicia.

En lesiones asintomáticas de bajo volumen es posible el tratamiento hormonal.

En metástasis hepáticas dolorosas de puede utilizar la radioterapia con fines paliativos. Es importante tener en cuenta la tolerancia hepática, la cual es de 25 a 30 Gy, repartidos durante 3 a 4 semanas.

Metástasis cerebrales

El pronóstico es pobre y su tratamiento incluye esteroides (tipo dexametasona), radioterapia, cirugía y tratamiento sistémico de acuerdo con el estado funcional del paciente. Compromiso leptomeningeo Ocurre en el 5% de los pacientes con cáncer de seno, y se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. La paciente se presenta con síntomas multifocales y signos que indican compromiso de diferentes niveles del sistema nervioso central. El diagnóstico se comprueba por la presencia de células malignas en el líquido cefalorraquídeo. El estudio imagenológico de elección es la resonancia nuclear magnética.

El tratamiento incluye: ·

• Radioterapia: produce paliación de los síntomas; los campos son holoencefalicos paralelos opuestos, con protección personalizada en escalera, 300cGy/3000cGy o 400cGy/2000cGy. ·
• Quimioterapia: · Intratecal: mediante punción lumbar o reservorio de Ommaya. La administración por punción lumbar es la más frecuente; se utiliza metotrexato 10mg/m2, hasta un máximo de 15 mg, con 8 mg de dexametasona, durante 10 min, teniendo la precaución de remover previamente la misma cantidad de LCR antes del procedimiento. Este tratamiento se aplica 2 veces por semana, hasta que se negativice el LCR y nunca simultáneamente con la radioterapia. Las metástasis leptomeníngeas rompen la barrera hematoencefálica y permiten la penetración de una cantidad mayor del medicamento. Los medicamentos de elección son los lipofílicos. ·
• Cirugía: Básicamente se limita a la colocación del reservorio de Ommaya y, en algunos casos, a derivaciones para hidrocefalia.

Recurrencias

• Deben ser tratadas con combinación de cirugía, terapia sistémica y radioterapia. El tratamiento de estas lesiones depende del tipo de recurrencia local: La recurrencia nodular en general puede ser removida quirúrgicamente; la recurrencia de tipo inflamatorio y diseminación linfangítica con frecuencia requiere tratamiento sistémico semejante al estado IV.
• Cirugía: Extirpación local amplia con cierre primario. Aplicación de injertos y/o rotación de colgajos dependiendo de la magnitud de la cirugía.
• Radioterapia: Se dan dosis de 5.000 cGys en fraccionamiento de 200 cGys día en las áreas comprometidas, en tumores resecados completamente. Para lesiones menores de 3 cm podría darse un incremento adicional de 200cGy/1000 a 1500cGy y alcanzar una dosis de 60 a 65 Gy. Si las lesiones son mayores, el incremento adicional es de 200cGy/1500-2000 cGy, para lograr una dosis total de 65 a 75 Gy. Terapia sistémica: Se trata igual que el estado IV.

Seguimiento del Paciente Con Cancer de  Seno, Instituto Nacional de Cancerología (Adoptado por ONCOMEDIC Ltda)

• Sigue las recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (Smith et al 1999): Historia clínica y examen físico cuidadoso cada 3 a 6 meses por los primeros 3 años, cada 6 a 12 meses por los siguientes 2 años y luego anualmente. La paciente debe practicar autoexamen del seno mensualmente. En toda mujer con diagnóstico de cáncer de seno se practica mamografía anualmente. En las mujeres tratadas con cirugía conservadora de seno se practica la primera mamografía a los 6 meses luego de terminar la radioterapia, y después anualmente o como lo indiquen la vigilancia de anormalidades. Una vez alcanzada la estabilidad mamográfica, se continúa practicando mamografía anual. Dado que la mayoría de recurrencias ocurren en los periodos comprendidos entre las consultas médicas, se debe informar a la paciente acerca de los síntomas de recurrencia. La mayoría de las recurrencias ocurre en los primeros cinco años luego de terminar el tratamiento primario. El control subsecuente debe ser coordinado y no duplicado, y se lleva a cabo por un médico con experiencia en examen clínico de pacientes con esta patología
•  Se recomienda un exámen pélvico anual, el cual puede ser a intervalos más prolongados en mujeres con histerectomía abdominal total. Los datos disponibles no permiten recomendar el uso rutinario de cuadro hemático, química sanguínea, radiografía de tórax, gamagrafía ósea, ecografía hepática, tomografía computarizada, marcadores tumorales como CA 15-3,CA 27-29 o ACE.

Ganglio Centinela:

La técnica de disección del ganglio centinela debe ser practicada por grupos expertos en el manejo de la patología mamaria. Se utiliza en los estados tempranos (estados I y II), con axila clínicamente negativa. Requiere una curva de aprendizaje. Es posible que en el futuro se pueda evitar la disección ganglionar axilar en dichos estados, evitando la morbilidad asociada. Se fundamenta en la teoría que el primer ganglio que capte el drenaje linfático del área a estudiar en el seno es representativo del resto de los ganglios, y con base en ello se puede asumir una conducta y establecer un factor pronóstico. Consiste en la inyección de una sustancia radioactiva (albúmina sérica humana marcada con Tc 99) o un colorante (azul de isosulfán al 1%, azul de metileno) alrededor del tumor y en forma subdérmica; posterior a un leve masaje mediante difusión, el medio transita por los linfáticos hacia la axila, lo cual permite identificar el primer ganglio de drenaje regional,que es el llamado ganglio centinela. Después de 3-5 minutos de la inyección del medio, se practica una incisión o en la base de la axila inmediatamente por debajo de la implantación de vello axilar, se identifica el linfático teñido de azulverdoso, el cual se sigue hasta el ganglio considerado centinela

(se puede identificar más de un ganglio), el cual debe ser extirpado y enviado a patología marcándolo por separado; si el examen histológico informa que el ganglio es negativo el resto de los ganglios axilares muy probablemente también serán negativos. Esta prueba goza de un valor predictivo negativo, superior al 95 %. Cuando en cirugía se dispone de sonda detectora de radiaciones gamma se facilita la localización del ganglio marcado con Tc99. Esta prueba demanda una curva de aprendizaje. Según el Colegio Americano de Cirujanos, deben practicarse por lo menos 30 procedimientos con disección del ganglio centinela y posterior disección completa de la axila, para establecer una experiencia propia y obtener resultados falsos negativos por debajo del 5%. Hay autores que recomiendan por lo menos 50 procedimientos, antes de asumir la técnica de disección del ganglio centinela. Se requiere un patólogo experimentado gran experiencia de patología para el estudio del ganglio disecado, idealmente con técnicas de inmuno-histoquímica y RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar micrometástasis

Requisitos Para Cirugía Conservadora.

La cirugía conservadora implica el cumplimiento de los siguientes requisitos: · Decisión de la paciente de conservar su seno, una vez le hayan sido explicadas las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico, sus riesgos, beneficios y complicaciones. · Relación seno-tumor: la relación de tamaños debe ser adecuada, con el fin de lograr un buen resultado estético, sin descuidar el criterio oncológico. · Ausencia de multicentricidad: entendida como la presencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de la misma glándula mamaria. · Mamografia de alta calidad: tanto en la técnica como en la interpretación. Disponibilidad de radioterapia: todas las pacientes sometidas a cirugía conservadora deben ser sometidas a radioterapia. Si no se dispone de este recurso, la paciente debe ser remitida a un centro especializado. · Conocimiento de las tecnicas quirúrgicas: la cirugía conservadora demanda un amplio conocimiento de la cirugía oncológica, estética y reconstructiva del seno. · Ausencia de contraindicaciones para radioterapia: Las pacientes embarazadas o con enfermedades del colágeno no pueden ser sometidas a radioterapia, por lo tanto, no son candidatas para cirugía conservadora. En la actualidad se acepta que los tumores de cualquier localización, pueden ser sometidos a cirugía conservadora. Hay consenso en cuanto a que es un tratamiento adecuado para los estados tempranos. En tumores de mayor tamaño o con relación seno-tumor no adecuada, se puede practicar quimioterapia de inducción y posteriormente evaluar la posibilidad de cirugía conservadora.

Parámetros Para La Formulación de Qumioterapia·

Exámenes iniciales: cuadro hemático, glicemia, creatinina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, electrolitos, uroanálisis, proteinemia. · La administración de antraciclinas requiere ventriculografía isotópica previa que se debe repetir cuando se alcance una dosis acumulada de 250 mg - 300 mg/m2 o signos clínicos de deterioro en la función miocárdica . · Cada administración de quimioterapia requiere cuadro hemático previo y, en los protocolos que incluyan taxanos, pruebas de función hepática (transaminas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas). Para la aplicación de la quimioterapia vesicante se requiere la colocación de catéter venoso central.

Protocolo Antiemético

1. Alto Riesgo Emetizante. Doxorrubicina-Ciclofosfamida. Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia. Granisetrón 10 mcg/kg. Ondansetrón 32 mg Tropisetrón 5 mg Más dexametasona 16 mg IV, 30 min antes de quimioterapia. Continuar con setron por via oral durante 5 días, a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas. Ondansetrón 8 mg cada 12 horas. Tropisetrón 5 mg día.
2. Moderado Riesgo Emetizante: a. Ciclofosfamida-methotrexante-5 fluouracilo. Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia. Granisetrón 10 mcg/kg. Ondansetrón 24 mg. Tropisetrón 5 mg. Mas dexametasona 16 mg IV 30 min antes de quimioterapia. Continua con setrón por via oral durante 5 días a partir del día 2: Granisetrón 1 mg cada 12 horas. Ondansetrón 8 mg cada 12 horas. Tropisetrón 5 mg día.
3.  Bajo Riesgo Emetizante a. Vinorelbine-5 fluoracilo. Dexametasona 16 mg IV 30 min antes de la quimioterapia. Continuar con metoclopramida 10 mg cada 8 horas o alizapride 50 mg VO cada 8 horas a partir del segundo día por 4 días.
4. Minimamente Emetizante: Docetaxel o paclitaxel Metoclopramida hasta 30 mg IV 30 min antes de quimioterapia y continuar con 10 a 30 mg via oral cada 6 horas por 4 dias, asociado con antihistamínico, cuando se usen dosis altas de metoclopramida, tipo difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas. NOTA: Los pacientes que presenten emesis no controladas con estos protocolos se les hará cambio o adición de nuevos medicamentos como benzodiacepinas.}

Glosario

•  Biopsia Incisional: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se toma muestra de un tejido tumoral para estudio histológico, sin extracción completa del tumor.
• Biopsia Percutánea: Es una biopsia de tipo incisional que se realiza con aguja tipo Tru-cut para obtener tejido tumoral para estudio histopatológico.
• Biopsia Exicisional: Procedimiento quirúrgico que reseca la totalidad de la lesión para estudio histopatológico.
• Aspiración, Citologia: Es la biopsia con aguja fina (BACAF),el procedimiento de aspiración percutánea con aguja fina para obtener material para estudio citológico
• Mastectomia Parcial: Resección parcial de la glándula mamaria cuya extensión puede variar.
• Tumorectomia: Resección parcial para extirpación completa de un tumor con margen de 1cm de tejido sano.
• Cuadrantectomia: Resección parcial mamaria, con la cual se realiza extirpación de un cuadrante de la misma.
• Mamoplastia Oncológica: Resección parcial de la glándula mamaria que permite extirpaciones más amplias que las cuadrantectomia, apoyándose en diferentes tipos de cirugía cosmética.
• Mastectomía Simple: Extirpación completa de la glándula mamaria.
• Mastectomía Simple Ampliada: Extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo el nivel I o base axilar.
• Mastectomía Radical Modificada: Resección total de la glándula mamaria con disección axilar de los tres niveles y conservación de los músculos pectorales.
• Mastectomía Radical: Resección total de la glándula mamaria incluyendo los músculos pectorales mayor y menor asociada a la disección de los tres niveles axilares.
• Multifocalidad: Existencia de varios focos tumorales dentro de un mismo cuadrante de la glándula mamaria.
• Multicentricidad: Existencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de la misma glándula mamaria.
• Quimioterapia Neoadyuvante: Terapia sistémica que se administra preoperatoriamente. Es sinónimo de Quimioterapia primaria o de Quimioterapia de inducción.
• Adyuvancia: Se refiere a un tratamiento complementario del tratamiento primario, y en general se utiliza para calificar la terapia sistemica o la radioterapia que siguen a la cirugía.
• Recontrucción Mamaria Inmediata: Es la reconstrucción de la glándula mamaria que se practica en el mismo acto quirúrgico con la mastectomía total o parcial.
• Reconstrucción Mamaria Diferida: Es la reconstrucción de la glándula mamaria realizada en un segundo tiempo quirúrgico.
• Ganglio Centinela: Se denomina así al ganglio de drenaje primario de un determinado territorio o región anatómica.
• Teleterapia: Sinónimo de radioterapia externa, o sea con una fuente de radiación a distancia del paciente.
• Braquiterapia: Radioterapia mediante fuente de radiación en contacto con el tejido o lecho tumoral.
• Hormonoterapia: Terapia sistémica, primaria o adyuvante basada en la manipulación hormonal.
• Respuesta Completa: Desaparición clínica, imagenológica y bioquímica del tumor.
• Respuesta Parcial: Reducción en el tamaño de una lesión en el 50% o más sin aparición de nuevas lesiones.
• No Respuesta o Estabilización:Reducción de menos del 50% es o un aumento menor del 25%.
• Progresión: Aumento de la lesión según parámetros clínicos, imagenológicos y bioquímicos por encima del 25%.