Cáncer Gástrico

Protocolo de Manejo Adoptado de las guias de practica clinica del Instituto Ncional de Cancerología de Colombia

Epidemiología

En Colombia el cáncer gástrico es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia (lo superan los cánceres de piel tanto en hombres como en mujeres, el cáncer de próstata en el hombre y los de cuello uterino y seno en la mujer). En el Instituto Nacional de Cancerologìa de Colombia se registran aproximadamente 450 casos nuevos de cáncer gástrico por año. Hay varias regiones del país de muy alta mortalidad: Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Huila, Bogotá, Viejo Caldas y Santander.

Son zonas de mortalidad alta a  moderada Norte de Santander, Antioquia (con énfasis en Medellín), y Valle (con énfasis en Cali). Es de anotar que en La Cruz, Nariño, se presenta una de las más altas tasas de incidencia en el mundo.

La mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un ligero, pero sostenido incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en 1990. A nivel mundial se ha observado una tendencia a la disminución del carcinoma antral, a expensas de un aumento de los casos de carcinoma de localización proximal.

Etiopatogenia

Lesiones y condiciones precursoras de cáncer gástrico son alteraciones histológicas asociadas con mayor riesgo de cáncer, y como condiciones precursoras a aquellos factores que crean un ambiente favorable para la génesis del cáncer como:

Lesiones precursoras

• Gastritis crónica atrófica.
• Metaplasia intestinal.
• Adenomas gástricos.
• Enfermedad de Menetrier.

Condiciones precursoras

• Infección por Helicobacter pylori.
• Anemia perniciosa (no es factor universal).
• Antecedente de gastrectomía parcial (no es factor universal).
• Antecedente de úlcera péptica gástrica.

El riesgo de cáncer de estómago es mayor en las clases de más bajo nivel socioeconómico, especialmente cuando las dietas son deficientes en proteínas y vitaminas (betacarotenos y vitaminas C y E) con insuficiente consumo de frutas y vegetales frescos, o cuando son de alto contenido de sal, nitrosaminas y carbohidratos complejos. Mundialmente es reconocido el hecho de que la gastritis atrófica, especialmente en personas jóvenes, representa un riesgo mayor de cáncer gástrico.

En un estudio de cohortes en el Japón, se demostró que la gastritis atrófica exhibe el mayor riesgo relativo, seguida de los pólipos gástricos adenomatosos. Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis etiopatogénica basada en la evolución secuencial de lesiones histológicas que preceden a la aparición del cáncer invasor: gastritis superficial, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer.

El Helicobacter pylori (Hp) , de alta prevalencia en la población rural y en las clases socioeconómicas menos favorecidas, parece ejercer una actividad citotóxica que altera la capacidad protectora de la mucosa del estómago frente a los compuestos N-nitroso, sal y otros irritantes, lo cual favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica que, debido al aumento en el pH, facilita la proliferación bacteriana. Esta, a su vez, ayudaría a la transformación de las aminas secundarias de alimentos cultivados en terrenos con bajo nivel de molibdeno y selenio, hacia nitrosaminas, las cuales al ser absorbidas por la mucosa, permiten la transformación del epitelio en metaplasia intestinal completa (semejante al epitelio del intestino delgado) o incompleta (semejante al epitelio del intestino grueso), proceso que puede transformarse en displasia, con la capacidad de desarrollar un carcinoma. El Helicobacter pylori aparece como un cofactor en la etiología del cáncer gastrico.

Los estudios muestran que la infección está asociada con un riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma gástrico. Por esto la International Agency for Research on Cancer recientemente denominó al Helicobacter pylori como un carcinógeno del grupo I, es decir una causa definitiva de cáncer en humanos. Sin embargo, debido a que sólo una minoría de personas infectadas desarrollarán cáncer, otros factores siguen siendo importantes en la génesis del carcinoma gástrico. Se ha encontrado un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar carcinoma de estómago en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. También existe un riesgo mayor de carcinoma gástrico de tipo difuso en personas con sangre tipo A

Cuadro Clínico

Los signos y síntomas del cáncer gástrico dependen de su estado clínico y de su localización. En los casos de carcinoma gástrico incipiente, los síntomas pueden ser muy leves e inespecíficos, que pueden causar que sun presencia pase inadvertida, entre otros, puede haber:

• Dispepsia
• Epigastralgia leve
• Pirosis

Los síntomas anteriormente descritos  con frecuencia son manejados empíricamente sin diagnóstico endoscópico, debido a que el médico tratante no les brinda la suficiente importancia. De acuerdo a algunos autores, entre 50 y 80% de los pacientes con cáncer gástrico incipiente presentan algún síntoma. En el Instituto Nacional de Cancerologìa de Colombia, todos los pacientes con carcinoma gástrico incipiente fueron sintomáticos en el momento de su ingreso.

El cáncer gástrico avanzado da origen a síntomas más evidentes, tales como:

• Epigastralgia
• Hiporexia
• Pérdida de peso
• Naúseas
• Vómito
• Hematemesis
• Melenas
• Deterioro del estado general.
• Una alta proporción de los tumores ubicados en la región del cardias causan disfagia.

Existen además signos indicativos de enfermedad incurable, los cuales contraindican la cirugía y presagian un corto período de vida:

• Ganglio de Virchow
• Signo de Blummer
• Ascitis
• Caquexia extrema
• Signo de la hermana Mary Joseph
• Hepatomegalia nodular.

Clasificación

Cáncer Gástrico Temprano, Precoz o Incipiente

Tumor confinado a la mucosa y/o submucosa, independientemente de su extensión y del compromiso ganglionar. Se estima que ±10% de los canceres gastricos son de carácter multifocal. El cancer gastrico temprano o precoz se clasifica según la Japanese Research Society for Gastric Cancer en:

• Tipo I. Polipoide o protuberante
  
• Tipo II. Superficial            a) Elevado
  

                                         b) Plano

                                         c) Deprimido

• Tipo III. Excavado o ulcerado
  

Con frecuencia el cancer gastrico temprano es de tipo mixto, combinando los tipos anteriores en la misma lesión.

Histológicamente, puede ser de tipo intestinal o de tipo difuso. Aquellos tumores incipientes que tienen mayor riesgo de generar metástasis ganglionares son los de mayor tamaño, los que comprometen la submucosa, los ulcerados o con patrón deprimido y los indiferenciados. El resultado global del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico depende, en gran parte, de la proporción de cancer gastrico temprano presente en la población estudiada, pues esta lesión es eminentemente curable. En los países occidentales tal proporción es muy baja, de apenas 4% al 26% del total de los casos. En el Japón, país donde se hacen campañas agresivas de detección precoz, dicha proporción representa alrededor del 60%.

Cáncer Gástrico Avanzado

La clasificación de Borrmann se refiere al tipo macroscópico:

• Polipoide
  
• Ulcerado circunscrito
  
• Ulcerado infiltrante
  
• Difuso o linitis plástica
  
• No clasificable
  

Clasificación histopatológica En 1965 Laurén describió dos tipos histológicos de adenocarcinoma gástrico:

• Intestinal: surge de áreas precursoras de malignidad tales como la gastritis atrófica o la metaplasia intestinal; ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres y en poblaciones ancianas. Representa el tipo histológico dominante en áreas donde el cáncer gástrico es epidémico, lo cual sugiere una causa ambiental
  
• Difuso: no surge típicamente de lesiones precursoras de malignidad. Es el tipo histológico más frecuente en zonas endémicas, se presenta en edades más tempranas que el intestinal, es ligeramente más frecuente en mujeres y tiene una mayor ocurrencia familiar (grupo sanguíneo tipo A), lo cual sugiere una predisposición genética.
  
• Mixto
  

Clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud:

• Adenocarcinoma in situ/displasia severa 
• Adenocarcinoma
• Adenocarcinoma papilar
• Adenocarcinoma tubular (siempre es grado I)
• Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)
• Carcinoma de células en anillo de sello (>50% células en anillo de sello, siempre es grado III)
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinoma escamocelular
• Carcinoma de células pequeñas (siempre es grado IV)
• Carcinoma indiferenciado (siempre es grado IV)
• Otros: 

1. Tumores endocrinos (apudomas, carcinoides)
2. Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi, neurilemomas) 
3. Linfomas

NOTA: Según el grado de diferenciación se clasifican así:

• X: No puede establecerse
• Grado I: Bien diferenciado
• Grado II: Moderadamente diferenciado
• Grado III: Mal diferenciado
• Grado IV: Indiferenciado

Factores Predictores de Pronóstico

Los principales factores que determinan el pronóstico del cáncer gástrico son:

• El grado de penetración a la pared (T)
• El compromiso ganglionar (N) -
• El tipo histológico
• La localización de la lesión
• La clasificación endoscópica
• Otros factores pronósticos son la edad, la duración de la sintomatología, la ubicación, el tamaño y la estadificación del tumor, el grado y el tipo histológicos, y los patrones de ploidia del DNA.

Es de anotar que los resultados del tratamiento del cáncer gástrico incipiente son muy buenos, con tasas de supervivencia a los cinco años por encima del 90%., el cáncer gástrico que invade la muscular se conoce como de estado intermedio, y el que invade la serosa como de estado avanzado.

Diagnóstico

El diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico se hace por diversos métodos: - Clínicos - Endoscópicos - Imagenológicos - Quirúrgicos

• Evaluación clínica: Permite detectar tan sólo los signos de enfermedad avanzada e inoperabilidad antes mencionados y desde el punto de vista nutricional, efectuar una valoración global subjetiva.
  
• Endoscopia: La esofagogastroduodenoscopia permite visualizar áreas sospechosas y determinar si se trata de una lesión avanzada o temprana (T). también permite la evaluación de la extensión al duodeno o al esófago, lo cual ayuda a definir el tipo de procedimiento operatorio a realizar.
  
• Las biopsias: practicadas de rutina durante el procedimiento endoscópico, confirman la presencia de carcinoma y permiten determinar su tipo histológico. 
  
• La cromoendoscopia: con o sin magnificación, utilizando azul de metileno o idealmente índigo carmín, ayuda a delimitar la lesión y da mayor contraste a la visión del endoscopista.
  
• Radiografía del tracto digestivo superior con doble contraste permite clasificar la lesión, según sea temprana o avanzada, y definir con exactitud la extensión de la lesión y la infiltración a esófago o duodeno.
  
• Tomografía axial computarizada (TAC) es de valor en la estadificación, pero no puede ser utilizada como único criterio para definir la operabilidad del paciente. Su mayor aplicación reside en la detección de metástasis hepáticas, compromiso ganglionar e infiltración a órganos vecinos. La TAC o la resonancia magnética son útiles para el estudio preoperatorio de los pacientes con cáncer gástrico. En aquellas circunstancias en las que no se cuente con este recurso, la ecografía resulta útil, especialmente para la detección de metástasis hepáticas.
  
• Ultrasonografía endoscópica (USE). Es el estudio de mayor precisión para evaluar la penetración a la pared gástrica (T), para detectar el compromiso ganglionar perigástrico y efectuar una estadificación más exacta y un adecuado manejo endoscópico de las lesiones tempranas.
  
• Métodos quirúrgicos. La laparoscopia es de alta sensibilidad en la evaluación de diseminación peritoneal, la cual no puede ser detectada por los métodos imagenológicos mencionados. Además, permite la toma de muestras de líquido ascítico y la realización de lavado peritoneal para estudio citológico, el cual es de alto valor pronóstico. También es útil para detectar metástasis hepáticas y para establecer el grado de invasión local a estructuras adyacentes como el lóbulo izquierdo del hígado, el ligamento hepatoduodenal, el mesocolon, el hiato diafragmático, el bazo o el páncreas, cuando se explora la transcavidad de los epiplones. Los estudios antes mencionados permiten un diagnóstico preciso en algunos casos, pero en otros tan solo permiten una aproximación del estado real de la enfermedad, por lo cual la laparotomía sigue siendo útil en la estadificación y la definición del tratamiento.

Estadificación

La estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC 1998) considera cuatro grandes regiones anatómicas:

1. Cardias
   
2. Fundus
   
3. Corpus
   
4. Antrum y Pylorus
   

Según la UICC (1998) el tumor primario se clasifica de acuerdo al grado de penetración de la pared:

T:  Tumor Primario

• Tx: Tumor primario no puede ser evaluado
  
• T0: Evidencia de tumor primario
  
• Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia
  
• T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa
  
• T2: Tumor invade la muscularis propia o la subserosa
  
• T3: Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes
  
• T4: Tumor que compromete estructuras adyacentes
  

N: Ganglios Regionales

• Nx: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
  
• N0: Sin metástasis a ganglios regionales
  
• N1: Metástasis en 1 a 6 ganglios regionales
  
• N2: Metástasis en 7 a 15 ganglios regionales
  
• N3: Metástasis en más de 15 ganglios regionales
  

M: Metástasis

• Mx: Las metástasis distantes no pueden ser evaluadas
  
• M0: No existen metástasis distantes
  
• M1: Existen metástasis distantes
  

Tratamiento

Cirugía.

La cirugía es la única alternativa que ha demostrado efectividad en el tratamiento del adenocarcinoma gástrico, todo paciente con cáncer gástrico y aceptable riesgo quirúrgico debe ser llevado a cirugía, sólo se excluyen los casos con criterios definidos de inoperabilidad. Los candidatos a tratamiento quirúrgico deben ser sometidos a valoración del estado nutricional, en los casos de desnutrición severa está indicado un vigoroso régimen de reposición nutricional preoperatoria, previa determinación de la operabilidad del paciente.

El propósito del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico es curar al paciente y está basado en la práctica de gastrectomía radical, total o subtotal, cuando el tumor está ubicado en la porción distal del estómago, su extirpación se logra, en la mayoría de las ocasiones, con una gastrectomía subtotal radical, la gastrectomía total radical está indicada en tumores gástricos proximales, o tumores distales con extensión proximal.

En casos de sangrado, perforación u obstrucción, está indicado practicar gastrectomías subtotales como medida paliativa. En casos excepcionales, puede estar indicado practicar una gastrectomía total paliativa.

• Cirugía curativa absoluta: Corresponde a la gastrectomía descrita antes, siempre y cuando el estudio anatomopatológico demuestre que la disección ganglionar se extendió hasta una cadena por encima de la cadena ganglionar comprometida.
  
• Cirugía curativa relativa: Corresponde a la gastrectomía ya descrita, con compromiso de la última cadena ganglionar extirpada.
  
• Cirugía paliativa: Se denomina así, cuando existe enfermedad residual.
  

Quimioterapia.

Entre los carcinomas del tracto gastrointestinal, de reconocida poca sensibilidad a quimioterapia, el carcinoma gástrico es el más sensible a la mono y poliquimioterapia. A pesar de esto, los resultados han sido poco satisfactorios. Sólo unos pocos trabajos han demostrado algún beneficio en cuanto a supervivencia o paliación. La quimioterapia neoadyuvante, aplicada en pacientes clasificados clínicamente como carcinomas localmente avanzados ha permitido que hasta un 50% de los casos se convierta en tumores quirúrgicamente resecables, y de éstos, un 20% logra supervivencia prolongada.

FAMTX: 

• 5-FU 1500 mg/m2/IV/día 1 (una hora post MTX)
• Metotrexato (MTX) 1500 mg/m2/IV/día 1
• Acido folínico 30 mg/VO o IV cada 6 horas, por 8 dosis iniciando a las 24 horas de aplicado el MTX
• Doxorubicina 30 mg/m2/IV/día 1 Se repite el ciclo cada 28 días.

ELF:

• Etopósido 120 mg/m2/IV, días 1 a 3
• Acido folínico 300mg/m2/IV, días 1 a 3
• 5FU 500mg/m2/IV, días 1 a 3 Ciclos cada 21 a 28 días

Cáncer Resecado: Múltiples esquemas de poliquimioterapia han sido empleados en un sin número de pacientes con resecciones quirúrgicas con intención curativa, pero, en términos generales, ninguno ha demostrado una mejoría objetiva en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia total. Sin embargo, continúan empleándose algunos tratamientos sistémicos que sugieren un modesto beneficio en algunos subgrupos de pacientes.

5FU-Leucovorin: 

• Leucovorin 20 mg/m2 IV
• 5FU 425 mg/m2 IV, días 1 a 5.

Quimioterapia intraperitoneal:  Su objetivo es eliminar la enfermedad microscópica residual. Actualmente está bajo experimentación en algunos centros, pero no se encuentra en uso en Oncomedic

Durante los últimos 25 años se han evaluado múltiples antineoplásicos, solos o en combinación, sin demostrar mejoría en la supervivencia. El 5-FU mejora la calidad de vida y continua siendo el tratamiento estándar con el cual todos los nuevos regímenes deben ser comparados. Los esquemas más frecuentemente utilizados en estos casos son:

• 5FU
• ECF (5FU, epirrubicina y DDP)
• FAMTX
• ELF
• 5FU más cisplatino
• Otros, en diferentes combinaciones.

Se espera el resultado de la evaluaciones de otros antineoplásicos, como los taxanos. En el Instituto nacional de cancerología de Colombia  en casos seleccionados (paciente con buen estado funcional) se emplea 5FU/leucovorin en las dosis antes mencionada. </span>

Radioterapia.

• En el estado 0 la radioterapia no juega papel alguno.
  
• En el estado I, la radioterapia no parece ser útil.
  
• En los estados II y III la radioterapia, concomitante o no con quimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluación clínica en distintos centros.
  
• En estados IV está descrita la radioterapia paliativa en casos de sangrado tumoral, como también para alivio del dolor o de obstrucción.