Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

Introducción

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Marco Conceptual

Fases del Tratamiento Odontologico

1-PREFASE:

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN:

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

3-TRATAMIENTO:

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

Complicaciones

Mucositis:

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido.

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

FISIOPATOLOGIA:

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA:

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA:

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

Fase de la Mucositis:

INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo

Manifestaciones Clinicas

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones.

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

GRADOS DE LA MUCOSITIS:

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

Tratamiento:

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar.

Xerostomía:

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

Recomendaciones

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

Neurotoxicidad:

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo.

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

Infecciones de la mucosa oral:

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

Micoticas

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

Virales

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

Recomendaciones

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

Complicaciones orales de radioterapia

Mucositis por radioterapia

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

Xerostomia

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

Fisiopatología

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

EVALUACION DEL PACIENTE:

Valoración detallada de la cavidad oral antes del tratamiento

Educación en hábitos de higiene oral,

GRADOS DE MUCOSITIS DE LA OMS

Grado 0: Mucosa normal. Grado 1: Eritema o leve odinofagia. Grado 2: Eritema doloroso, lesiones ulceradas, tolera la dieta. Grado 3: Eritema doloroso, lesiones ulceradas, tolera únicamente dieta liquida. Grado 4: No tolera dieta liquida, el paciente requiere soporte nutricionalenteral o parenteral

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico; la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. Cuadro 2: Complicaciones orales de la radioterapia [2] Agudas Crónicas Mucositis oral Fibrosis y atrofia de la mucosa Infección Micótica, Bacteriana Xerostomía, Caries dental Disfunción de las glándulas salivales

Sialadenitis, Xerostomía

Necrosis de tejidos blandos Osteorradionecrosis Disfunción del sentido del gusto Disfunción del sentido del gusto Disgeusia Ageusia

Fibrosis muscular y cutánea

Infecciones Micóticas Bacterianas Bibliografía: 10.Myers RA, Marx RE: Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. Journal of the National Cancer Institute Monographs (9): 151-157, 1990. 11.Peterson DE: Oral toxicity of chemotherapeutic agents. Seminars in Oncology 19(5): 478-491, 1992. 12.Peterson DE: Pretreatment strategies for infection prevention in chemotherapy patients. Journal of the National Cancer Institute Monographs (9): 61-71, 1990. 13.Sonis ST, Woods PD, White BA: Pretreatment oral assessment. Journal of the National Cancer Institute Monographs (9): 29-32, 1990. 14.Jansma J, Vissink A, Bouma J, et al.: A survey of prevention and treatment regimens for oral sequelae resulting from head and neck radiotherapy used in Dutch radiotherapy institutes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 359-367, 1992. 15.Wilkes JD: Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy. Seminars in Oncology 25(5): 538-551, 1998. 16.Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncology 34(1): 39-43, 1998. 17.Peterson DE: Effect of misoprostol in reducing oral mucositis in stem cell transplant patients. Proceedings of the 11th Multinational Association of Supportive Care Cancer 67, 1999. 18.Peterson DE: Research advances in oral mucositis. Current Opinion in Oncology 11(4): 261-266, 1999. 19.Symonds RP: Treatment-induced mucositis: an old problem with new remedies. British Journal of Cancer 77(10): 1689-1695, 1998. 20.Plevova P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncology 35(5): 453-470, 1999. 21.Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al.: A randomized clinical trial of two different durations of oral cryotherapy for prevention of 5-fluorouracil-related stomatitis. Cancer 72(7): 2234-2238, 1993.

Medidas generales

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado