Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

Introduccion

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo interdisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Marco Conceptual

Fases del Tratamiento Odontologico

1-PREFASE :

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN:

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

3-TRATAMIENTO:

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este  tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncologico, durtante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

Complicaciones

Mucositis:

Factores de Riesgo

Pacientes con Inadecuada Higiene oral

Prótesis defectuosas 

Los medicamentos que con mayor frecuencia generan mucositis son: metotrexato, doxirubicina, 5 fluoracilo, bleomicina.

Manifestaciones Clinicas

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones.

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

GRADOS DE LA MUCOSITIS:

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

Tratamiento:

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar.

Xerostomía:

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

Recomendaciones

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

Neurotoxicidad:

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo.

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

Infecciones de la mucosa oral:

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

Micoticas

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

Virales

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

Recomendaciones

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

ARCHIVO MUCOSITIS FISIOPATOLOGIA, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

DE LA MUCOSITIS ORAL INDUCIDA POR

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA.

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica; se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos. . La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y su derivado peplomicina, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido.

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60%(3,5,6).

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

Los datos que se tienen del INC son mucositis en el 24% de los pacientes con tumores sólidos, 10% por radioterapia en tumores de cabeza y cuello, 22-85% en pacientes de quimioterapia para neoplásias hematológicas.

FISIOPATOLOGIA:

Se estima que el fluido bucal contiene aproximadamente 6 a 6000 x10 a la tres células escamosas bucales por milímetro cubico, 25 a 650x 10 a la tres leucocitos, y un contenido bacteriano de 600 a 700 por milímetro cubico. El 90% de la saliva se produce en la parotida, y submaxilar el 5% en la sublingual y el 5% en las glándulas salivales menores.

Funciones de la saliva: Protección de la cavidad bucal, por la amilasa que degrada el almidón, lo mismo que lubricante y protectora de la mucosa pues las proteínas forman una barrera contra los estímulos nocivos, toxinas microbianas y traumatismos menores, lavado, arrastra bacterias no adherentes, residuos acelulares y azucares, la acción neutralizante de la saliva evita que las bacteria potencialmente patógenas colonicen la boca negándoles condiciones ambientales optimas.

La saliva es importante para disolver substancias que favorecen el sentido del gusto. Contiene proteínas que tienen propiedades antibacterianas, la lisina es una proteína que hidroliza las paredes bacterianas, la lactoferrina se une al hierro, aglutina microorganismos por la IgA, su alto contenido ionico asegura su intercambio con la superficie dentaría facilitando procesos de remineralización del esmalte Los nervios que penetran en las glandular salivales siguen a los vasos sanguíneos y se dividen en haces progresivamente más pequeñas hasta que forman un plexo final adyacente al parenquima terminal, en este plexo los nervios consisten en axones amielinicos inmersos en el citoplasma de células de schwann de donde se distribuyen a los músculos de las arteriolas, a las células secretorias de las piezas terminales, a células mioepiteliales y células de los conductos estriado e intercalares, se cree que la estimulación beta adrenergica(simpática) induce especialmente mecanismos de secreción de proteínas, mientras la alfa adrenergica y colinergica regula la liberación de agua y electrolitos. Además se ha visto que las hormonas tienen variados niveles de control sobre la función de las glándulas salivales como estrogenos, androgenos, glucocorticoides al igual que hormonas pepticas.

Irrigación fundamental para la producción de la saliva, existe una densa distribución de capilares especialmente en la zona de los conductos estriados donde se realiza el intercambio ionico, la secreción de la saliva va acompañada de un flujo sanguíneo aumentado.

Epitelio bucal, revestimiento húmedo del tracto bucal, separa y protege los tejidos profundo.

Epitelio escamoso estratificado que consta de dos poblaciones una en maduración y otra población progenitora.

Proliferación epitelial: Capa basal de los epitelios delgados y en las dos o tres capas celulares inferiores en epitelios más gruesos.

Ciertas sustancias como el alcaloide vegetal colchicina puede frenar las células en división a medida que estas entran en la metafase, tiempo de recambio en la encía 41 a 57 días y en el carrillo es de 25 días parece asociarce con las diferencias en los patrones de queratinización.

Investigaciones en torno al control de la proliferación y maduración epitelial, se cree que es producido por sustancias de las células epiteliales en proliferación llamadas chalonas que actúan mediante un mecanismo de retroalimentación negativa a menor concentración local de chalonas mayor actividad mitotica y menor velocidad de maduración, factores sistemicos como la adrenalina y glucocorticoides parecen ser importantes para que las chalonas ejerzan su efecto

MADURACION EPITELIAL: En la mucosa masticatoria como la del paladar duro, encías y regiones de la mucosa especializada del dorso de la lengua, la superficie epitelial es inflexible, dura, resistente a la abrasión esto se debe a la formación de una capa superficial de queratina por lo que el proceso se llama queratinización, se dice que este epitelio es ortoqueratinizado. De abajo a arriba son Capa basal Capa espinosa Capa granular Estrato corneo

Mucosa de revestimiento presente en labios, carrillos, mucosa alveolar y piso de boca tiene un epitelio usualmente no queratinizado capas así: Capa basal. Capa espinosa. Capa intermedia. Capa superficial Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA:

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración(3,4,13)

Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención(12)

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua(3,12,14).

FASES:

INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.

ESTOMATITIS INDIRECTA:

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral. (3,4,12) lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico, en el caso de la radioterapia esto se encuentra hasta cuatro semanas después.

Infecciones vírales: En los pacientes que desarrollan mucositis se ven cultivos positivos para VHS en el 37- 60% de los casos, causa lesiones grandes dolorosas, toman mayor tiempo para sanar sin que se vean las ampollas clásicas(diagnostico serológico es la elección), tratamiento con aciclovir proporciona un incremento de la resolución del dolor y menor excreción viral (12,14,18). Otras infecciones vírales son menos frecuentes, se resuelven espontáneamente sin representar riesgo para el paciente con excepción de la molestia por el dolor.

Infecciones Micoticas: Principalmente debidas a Cándida, siendo el principal riesgo el desarrollo de funguemia

Infecciones bacterianas: Debido a la gran variedad de microorganismos de la cavidad oral el riesgo de desarrollar infecciones bacterianas locales y sistemicas es alto, comúnmente dada por microorganismos gram negativos (E.coli, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella) y anaerobios, se recomienda una adecuada higiene para prevenir complicaciones e instaurar manejo especifico con el resultado del cultivo

FACTORES DE RIESGO.

Relacionados al paciente: Pacientes con enfermedades concomitantes como diabetes, SIDA, enfermedades cardiopulmonares, y renales, estado nutricional deficiente parecen ser más susceptibles

Edad: se ha encontrado que los pacientes mas jóvenes tienen un riesgo mayor de tener estomatitis tal vez por tener tasas de recambio epitelial mas altas y mayor numero de receptores de factores de crecimiento epidermoide, por otro lado las neoplásias hematológicas son mas frecuentes en niños con tratamientos quimioterapeuticos más agresivos con la consecuente mielosupresión que provoca mayores secuelas de la estomatotoxicidad indirecta(4,12,19).

En relación con la higiene oral, mas de la mitad de la población general tiene enfermedad periodontal y se hipotetiza que la mayoría de las infecciones bacterianas posteriores a la quimioterapia sean resultado de esta de hecho pacientes en que se hace una profilaxis dental previa al tratamiento, acompañada de hábitos de higiene estricta en el transcurso de la misma tienen una reducción de la incidencia y severidad de la mucositis(4)

Se ha dicho que factores irritantes locales tienen efecto sobre la incidencia de mucositis, un estudio enuncia que el 46% de los pacientes que sufrieron mucositis tenían prótesis dentales, 10% fumaban y 63% lo habían hecho con anterioridad.

La xerostomia antes de realizar un tratamiento con quimioterapia especialmente la debida a radioterapia contribuye a desarrollar mucositis oral, por otro lado los opioides, fenotiazinas, antihistaminicos, diuréticos y sedantes pueden generar xerostomia, la ausencia de saliva hace que se pierda el elemento detergente y de lubricación de la cavidad oral, el pH cambia de 7 a 5,5 o menos lo que acaba con el mecanismo buffer del ácido láctico

El conteo bajo de neutrofilos previo al inicio de la radioterapia y/o quimioterapia puede a llevar una respuesta inflamatoria inadecuada en la mucosa oral

RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO:

Quimioterapia:

Agentes de quimioterapia que provocan mucositis:

Alquilantes(busulfan, ciclofosfamida, procarbazina, tiotepa) Antraciclinas (doxorrubicina Epirrubicina) Antimetabolitos( Arabinosido citosina, 5-FU, hidroxiurea, metotrexate, taxanos, docetaxel paclitaxel) Derivados de vinca(vinblastina Vincristin. ) Algunos citotoxicos inducen xerostomia como procarbazina, doxorubicina, y busulfan

Sonis et all en animales han observado que se presenta tras siete días de la quimioterapia y resuelve al décimo día (4), lo mismo que han observado la excreción de los medicamentos por la saliva.

La crioterapia se ha estudiado pero no se han encontrado resultado conclusivos se piensa que solo actúa en el caso de medicamentos que tengan vida media corta como el melfalan pues la vasoconstricción dura alrededor de 20 minutos(7,8)

El oxipurinol un metabolismo del alopurinol se ha usado para inhibir el cambio del 5-FU en monofosfato de fluoracilo disminuyendo su toxicidad a la fecha no hay datos de estudios que muestren beneficio(1,9)

La manzanilla tiene entre otras sustancias camazulena, a-bisabolol y flavonoides , se cree que tienen actividad antiinflamatoria, antibacteriana y antimicotica, estudios con un reducido numero de pacientes, usando manzanilla 3 veces al día por 14 días iniciando el día primero de la quimioterapia, demostraron resultados parcialmente satisfactorios que no se han probado en ensayos clínicos formales(20)

La pentoxifilina es un derivado de las metilxantinas que ha sido usado satisfactoriamente en el tratamiento de ulceras crónicas miembros inferiores, varios estudios han mostrado la capacidad de la pentoxifilina para regular la producción de factor de necrosis tumoral & y para estimular la producción de prostaglandinas I1, E2, las cuales podrían prevenir el desarrollo de la mucositis , se ha sugerido 400mg vía oral 4 veces al día simultáneamente con la quimioterapia, adicionalmente se ha sugerido la utilidad de la petoxifilina en dosis hasta de 2000mg día en pacientes sometidos a terapias de alta toxicidad como los receptores de transplante de medula ósea aun así estos estudios no han podido fdemostrar su efectividad(22)

B-carotenos y derivados de vitamina A han tenido reportes anecdóticos(23) Propantelina anticolinergico que disminuye la salivación y por tanto lleva a xerostomia podría ser útil al disminuir la cantidad de quimioterapeutico en la mucosa sin embargo los estudios al respecto son de bajo poder. (5)

Leucovorin sistemico a mostrado disminuir la mucositis en pacientes tratados con metotrexate sin embargo su uso tópico con fines preventivos no ha mostrado utilidad(4)

Pilocarpine no se ha estudiado adecuadamente

La glutamina es el aminoácido más abundante en la sangre y estudios en animales han mostrado que ayuda a mantener la mucosa integra después de la quimioterapia sin embargo estos estudios no han llegado a fase clínica, algunos autores recomiendan el uso de L-glutamida suspención 4mg realizando enjuagues dos veces al día durante 28 días a partir del inicio de la quimioterapia hasta cuatro días después de resuelta la mucositis (24)

Citoquinas hematopoyéticas se han estudiado debido a tres observaciones: Al mejorar el conteo de neutrofilos en los pacientes estos presentan un curso de mucositis más favorable. Reportes de ulceraciones de la mucosa oral en pacientes con neutropenia congénita las cuales han mejorado con el uso de G-CSF. Dar a los pacientes G-CSF o GM-CSF disminuye la duración y severidad de la mucositis sin embargo los estudios al respecto no han arrojado resultados definitivos(4)

Nitrato de plata agente cáustico a mostrado proliferación celular pero si resultados en estudios controlados(1)

Gluconato de clorhexidina no ha mostrado utilidad y ha sido molesto para el paciente (polimixina B, tobramicina, anfotericina B han sido usadas en un estudio con resultados que carecen de validez(25)) Corticosteroides por su acción anti-inflamatoria no hay estudios al respecto. Colchicina y cloruro de benzalconio.

Mucositis y radioterapia: el efecto sobre la mucosa oral se ve alterado poor: tipo de radiación, volumen de tejido irradiado, fraccionamiento y dosis acumulativa, adicionalmente la xerostomia parece ser un factor sobre agregado de importancia(3,4,15,17)

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia poor 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis(26,27)

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación(4,11,26, 29)

Se ha evidenciado relación entre la disfunción de las glándulas salivales y mucositis.

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH (4,5) que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

Fisiopatología del daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia,; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación(11,30,31)

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. (4, 11, 27, 28, 32, 33, 34)

Específicamente en el manejo de mucositis por radioterapia sé a estudiado desde 1986 el amifostine intravenoso 100mg, 30 minutos antes de la irradiación, también se ha visto efectividad en pacientes con terapias de yodo radioactivo para cáncer de tiroides(11, 27, 30, 35, 36, 38)

EVALUACION DEL PACIENTE:

Valoración detallada de la cavidad oral antes del tratamiento

Educación en hábitos de higiene oral,

GRADOS DE MUCOSITIS DE LA OMS

Grado 0: Mucosa normal. Grado 1: Eritema o leve odinofagia. Grado 2: Eritema doloroso, lesiones ulceradas, tolera la dieta. Grado 3: Eritema doloroso, lesiones ulceradas, tolera únicamente dieta liquida. Grado 4: No tolera dieta liquida, el paciente requiere soporte nutricionalenteral o parenteral

CLASIFICACIÓN DE LA MUCOSITIS ORAL DE LA UNIVERSIDAD DE NEBRASKA:

<br> CARACTERISTICA

1
2
3

VOZ Normal Ronca/áspera Dificultad o dolor para hablar DEGLUCIÓN Normal Dificultad para deglutir No tolera la deglución LABIOS Normal Secos/agrietados Ulcerados o sngrantes LENGUA Humeda Saburral/hipertrofica Agrietada/ulcerada SALIVA Acuosa viscosa Ausente MEMBRANAS MUCOSAS Rosadas Eritematosas Ulcerada con o sin sangrado ENCIAS Rosadas Edematosas con o sin eritema Sangrado expontaneo o a la presión DIENTES Limpios Placa bacteriana localizada Placa generalizada caries

<br>

<br> Medidas generales

<br> Remoción de dentaduras, debridamiento de tejido necrótico, limpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas, remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos, humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos

Agentes para cubrir la mucosa, Sucralfate en estudios fase II y III no a tenido diferencia con placebo(45,46) Peróxido de hidrogeno para control de microorganismos no usarlo en casos de ulceras activas pues disminuye la capacidad de regeneración tisular. , se cree que influye en el crecimiento de papilas linguales, a entrado en desuso( 4,31,16,45)

Hidróxido de magnesio al 7,5% seca la mucosa oral incrementando el malestar y el dolor

Kaopectate, difenhidramina tampoco han mostrado utilidad

Estudios en fase II con hidroxipropilcelulosa, clorhidrato de diclonina0,5 al 1% peróxido de carbanmida al 10% peróxido de urea al 10%.

<br> Clorhexidina: irritante poco efecto en estos casos: interacción con nistatina (12,41,45)

<br> Antimicoticos tema controvertido: Nistatina efectividad variable, Miconasol actividad bacteriostatica y fungicida, ketoconasol excelente cualidades absortivas logra con facilidad niveles terapéuticos en sangre, uso tópico al 2% previo retiro de placas y administrado cada 6 horas(12,13,19,47)

Aciclovir en crema al 5%disuelto en enjuagues se a sugerido para el manejo del herpes, cada 2 horas por 5 minutos, en infecciones severas 200mg cada 4 horas poor 10 días(13, 29) mezclas.

Anestesicos topicos en lesiones aisladas y suspención en lesiones difusas, más efectivo la lidocaina pero anestesia mucho y los pacientes pierden el gusto(4)

Capsaicina (49,50) Agentes que modifican el proceso de mejoría de las heridas, Vitamina E como antioxidante se ha probado también en el manejo de gingivoestomatitis, láser de helio neón reportes anecdóticos(51), alginato de sodio usado en esofagitis poor radiación, factor de crecimiento queratinocitico acelera la regeneración de la mucosa oral en animales, su uso en forma de enjuagues retrasa el desarrollo de ulceras y la severidad de las mismas (52)se cree que tiene un enorme potencial para proteger el epitelio del daño citotoxico PREPARADOS:

<br>

• Agua destilada 250cm3

Micostastin 20cm3
Hiderax 20cm3
Tetraciclina (opcional) 2 cap. de 500mg
Sucralfato 2 Tab de 500mg
Kaopectate 20cm3

<br>

• Agua destilada 500cm3

bicarbonato de sodio 2 cucharadas

<br>

• Saliva artificial:

Agua destilada 1 litro.
Sal 1 cucharadita.
Bicarbonato 1 cucharada.
Glicerina 1 cucharada

<br>

• Mary’s (ANDERSON)

Hidrocortisona 100 mg Tetraciclina 500 mg Nistatina susp 1.200.000 und Dihidramina 240ml.

<br>

• FILADELFIA

Hidróxido de aluminio y magnesio 90ml Dihidramina 90ml Lidocaina al 2% 90ml Agua destilada 180ml

• Suspensión de sucralfato.
  Sucralfato 8gm
  Sorbitol 70% 40ml

Agua destilada 120m

• Celulosa de metilo 12gm

Esencia soluble de limón 0,2ml
Agua 600ml

Agua destilada 50cm3 Antihistamínico 30cm3 Tetraciclina 4gm Dexametazona 1 ampolla

Magic Mouthwash Partes iguales de&nbsp;: Hidróxido de aluminio Difenhidramina Lidocaina gel

Mucoat Nistatina Lidocaína Hidrocortisona Sucralfate Suspención saborizante

Formula magistral del INC Tetraciclina Difenhidramina Nistatina Lidocaina al 2% Hidrocortisona Agua esteril ARCHIVO MYERS RA

Las pautas de manejo específico están detalladas en la declaración de la Conferencia de Consenso de los NIH. Las complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia para el cáncer son el resultado de interacciones complejas entre factores múltiples.(1,2) ***se pueden dividir en: Estomatotoxicidad directa: por lesión primaria de los tejidos orales Estomatotoxicidad indirecta: toxicidad no oral que afecta secundariamente la cavidad oral, atenuación de los sistemas inmunitarios y de otros sistemas protectores, mielosupresión. La eliminación de infecciones preexistentes dentales, periapicales, periodontales y de las mucosas, la institución de protocolos integrados de higiene oral y la reducción factores que afectan la integridad de la mucosa oral pueden reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones orales.[3,4]*** Las complicaciones pueden ser agudas (desarrollándose durante la terapia) o crónicas (desarrollándose meses o años después de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cáncer causa toxicidades agudas que se resuelven después de discontinuarse la terapia y recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiación característicamente, además de causar toxicidades orales agudas, también provocan en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos durante la vida del paciente . MANEJO ANTERIOR A LA ONCOTERAPIA Pacientes de quimioterapia La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a quimioterapia mieloablativa debe realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación de la terapia.[6,7] Para obtener resultados máximos, el oncologo oral debe conocer el estado médico del paciente y el plan de tratamiento oncológico.[7] Determinar un plan de atención integrado que elimine o estabilice la enfermedad oral con el fin de reducir el riesgo de toxicidad y la resultante disminución de secuelas sistémicas, reducción del costo de atención al paciente y mejoramiento de la de la calidad de vida. Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores podría justificarse en el contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardíaca Norteamericana para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a estos pacientes. [8,9] Cuadro 3: Pautas para el manejo de procedimientos dentales invasores Estado médico Pauta Comentarios Pacientes con líneas de acceso venosas implantadas(Hickman) Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo) No existe prueba científica positiva que detalle el riesgo de infección después de procedimientos dentales. Esta es una recomendación empírica. Neutrófilos

Hacer una hematimetría completa y diferencial. &gt; 2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo) El juicio clínico es crítico; Si hay infección presente o no se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más agresiva. &lt; 1000 mm3 150 mg/m2 de amikacina antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV 1/2 hora antes de la operación Repítanse ambas, 6 horas después de la operación Si se sabe o se

sospecha que
hay microorganismos,
ajustar debidamente
según sensibilidades

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación &gt;75,000 mm3 No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo). &lt;40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado