Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

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Identificación

	Nombre		Código
	Protocolo de Atención por Oncologia Oral		PGD1E11
	Fecha de Emisión	Fecha de Actualización	Versión
	2011/09/08	2025/10/31	4

Edwin Alexander Montoya Meneses	Gerente
Lucy Ramirez Londoño	Coordinador Asistencial

Revisó y Autorizo Ultima Versión: Comité de Tumores.

Introducción

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Marco Conceptual

Tratamiento Odontologico

1-Prefase:

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

2-Enseñanza o Educación:

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

3-Tratamiento:

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

Manejo odontológico durante la quimioterapia:

• Si durante la quimioterapia se produce leucopenia inferior a 2.000 por mm3, o si hay plaquetopenia inferior a 30.000, el paciente  debe suspender el cepillado y el uso de la seda dental. Bajo estas circunstancias, la limpieza se hace utilizando una gasa impregnada en bicarbonato de sodio disuelto en agua.
• Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos tales como profilaxis, endodoncia, cirugía oral o periodontal en caso de:

1.   Recuento de leucocitos es menor de 2.000
2.   Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
3.   Recuento de plaquetas menor de 30.000.

• En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.

Complicaciones orales

• Mucositis: Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves.
  Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones.
  Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

Caracteriscas a Evaluar	Puntos
	1	2	3
Voz	Normal	Ronca/aspera	Dificultad o dolor para hablar
	Normal	Presenta dolor	Incapacidad para hablar
Labios	Normal	Seco/Agrietados	Ulcerados/sangrantes
Lengua	Humeda	Ulcerada	Sangrante o Agrietada
Saliva	Acuosa	Viscosa	Ausente
Membranas mucosas	Rosadas y humedas	Eritematosas/ Saburrales sin ulceras	Ulceras con o sin sangrado
Encias	Rosadas	Edematosas con o sin eritema	Sangrado expontaneo o a la presion
Dentadura	Limpia	Placa o caries localizada	Placa o caries generalizada

Interpretacion de resultados 

1. 8          Puntos:                             Normal
2. 9-11     Puntos:                             Mucositis leve
3. 12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
4. 18         Puntos:                            Mucositis severa

Agentes Asociados a Mucositis:

1. Metotrexato
   
2. Citosina arabinosida
   
3. Ciclofasfamida
   
4. Clorhidrato de doxorubicina
   
5. 5- fluorouracilo
   
6. Bleomicina
   
7. Taxanos

Manejo oral y dental: El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

1. La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
2. La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
3. Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
4. En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo.
   
5. Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
6. Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
7. Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
8. El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
9. El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
10. La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

• Mielosupresión e inmunosupresión: La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: ·
  

1. Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia.
   
2. Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias.
   
3. Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso.
   
4. Crecimiento exagerado de patógenos resistentes
   
5. Debilidad física
   
6. Infección nosocomial.
   
7. Deficiencias nutricionales
   
8. Mala higiene
   

• Neurotoxicidad: Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

• Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia.
  Manejo de la xerostomia:
  Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así:
  *8 onzas de agua
  *5 gotas de glicerina

Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones:
*Ingestión abundante de líquidos.
*Lubricar los labios secos.
*Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad.
*Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel.
*Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

Gingivorragia:

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

Infección:

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

Infecciones por hongos:

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

Infecciones bacterianas:

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

Infecciones virales:

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

Tratamiento

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

Mucositis:

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido.

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

Fisiopatología:

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

Estomatotoxicidad Directa:

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

Estomatotoxicidad Indirecta:

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

Fase de la Mucositis:

INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo

Manifestaciones Clinicas

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones.

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

Grados de Mucositis:

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

Tratamiento:

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar.

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

Preparado 1:

• Agua destilada 250cm3
• Micostastin 20cm3
  
• Hiderax 20cm3
  
• Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg
  
• Sucralfato 2 tab de 500mg
  
• Kaopectate 20cm3
  

Preparado 2:

• Agua destilada 500cm3
• bicarbonato de sodio 2 cucharadas

Preparado 3: Saliva artificial:

• Agua destilada 1 litro.
• Sal 1 cucharadita.
  
• Bicarbonato 1 cucharada.
  
• Glicerina 1 cucharada

Preparado 4  Mary’s (ANDERSON)

• Hidrocortisona 100 mg
  
• Tetraciclina 500 mg
  
• Nistatina susp 1.200.000 und
  
• Dihidramina 240ml.
  

Preparado 5 Filadelfia

• Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml
  
• Dihidramina 90ml
  
• Lidocaina al 2% 90ml
  
• Agua destilada 180ml

Preparado 6  Suspensión de sucralfato.

• Sucralfato 8gm
• Sorbitol 70% 40ml
• Agua destilada 120m

• Celulosa de metilo 12gm
• Esencia soluble de limón 0,2ml
  
• Agua 600ml

Preparado 7

• Agua destilada 50cm3
• Antihistamínico 30cm3
• Tetraciclina 4gm
• Dexametazona 1 ampolla
  

Xerostomía:

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

Recomendaciones

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

Neurotoxicidad:

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo.

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

Infecciones de la mucosa oral:

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

Micoticas

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

Virales

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

Recomendaciones

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos:

Factores asociados

Relativos al tipo de bifosfonatos :

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia.

Factores de riesgo local:

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal.
• Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre.
• Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos.

Factores sistémicos y demográficos:

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%.
• Raza: la caucásica presenta mayor riesgo.
• Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto.
• Osteopenia y osteoporosis.

Otros factores de riesgo:

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral.

Tratamiento

Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener
una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral.

En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la
necrosis ósea.

Categorías:

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos.
• Pacientes con Osteonecrosis Mandibular:
- Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección.
- Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección.
- Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior.

Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos.
b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes.
c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo.
d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia.

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y
las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas.
Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico.

Complicaciones orales de radioterapia

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

Eritema:

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

Mucositis:

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

Xerostomia:

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

Hipogeusia:

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

Caries por irradiación:

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

Edema y trismus:

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

Osteoradionecrosis:

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

Manejo Odontológico

Extracciones pre-irradiación:

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son:

• Restos radiculares
  
• Enfermedad periodontal avanzada
  
• Alto índice de caries
  
• Pobre higiene oral.
  

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos.

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos.

Extracciones post-irradiación:

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia.

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son:

•  La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas)
  
• La localización del tumor (cercano al hueso). ·
  
• El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.)
  
• La premedicación. ·
  
• La sutura. ·
  
• El tipo de dificultad de la extracción. ·
  
• El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias. 
  

 Recomendaciones generales

• La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
• También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
• Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

Mantenimiento dental post-irradiación:

• Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
• Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
• Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
• El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

• Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
• Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
• La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial.
  

Mucositis por radioterapia

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

Xerostomia

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

Fisiopatología

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

Osteoradionecrosis

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente.

Medidas generales

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado