Algoritmo de Fallo Terapéutico de Vaca-Delassalas

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La Red Panamericana para la Armonización de la Regulación Farmacéutica ha recomendado a los países desarrollar herramientas de evaluación integral de Fallo Terapéutico-FT y reconocer los múltiples factores que pueden explicar su aparición. 

Ningún fármaco es 100% eficaz, ni 100% efectivo, siempre existirá una porción de la población de pacientes que no se beneficiará de la terapéutica. En algunas situaciones particulares la inefectividad de la terapia farmacológica (Fallo Terapéutico-FT), se ha reconocido como un término preferente de notificación tanto de WHOART, como de MedRA a los programas de farmacovigilancia (FV).

La OMS define Fallo Terapéutico-FT como una falla inesperada de un medicamento para producir el efecto deseado. Es sinónimo de ineficacia, inefectividad, resistencia, la tolerancia y la taquifilaxis. Hallas y cols. Definen Fallo Terapéutico-FT como ausencia de respuesta terapéutica que podría estar relacionada con una dosis baja prescrita, no cumplimiento de las condiciones de prescripción, reducción de dosis, interrupción, interacción o supervisión inadecuada .

No es claro el rol de la notificación de Fallo Terapéutico-FT para los programas de farmacovigilancia (FV). Algunos autores sugieren que pueden distorsionar su funcionamiento, en especial si las notificaciones se asocian exclusivamente a dudas sobre calidad. Otros sugieren que su notificación debe realizarse para establecer señales de uso inadecuado de medicamentos como anticonceptivos, antimicrobianos, anticonvulsivantes o de variabilidad genética como en el caso de anticoagulantes orales. Adicionalmente, el análisis de las notificaciones de FT se dificulta por que requiere información adicional y un riguroso juicio clínico.

FACTORES

1. Farmacocinética
   • Pregunta:
     • ¿La Falta de Efectividad se refiere a un producto farmacéutico de cinética compleja?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, el principio activo presente alguna de las siguientes características:
     • 1. Estrecho margen terapéutico, ejemplos: ciclosporina, warfarina, tacrolimus, digoxina, levotiroxina.
     • 2. Circulación enterohepática, ejemplos: digoxina, indometacina, diazepam, micofenolato mofetilo, colchicina.
     • 3. Cinética de orden cero, ejemplos: uso de administración IV continua, uso de formas farmacéuticas de depósito (decanoato de flufenazina, etc), el fármaco tiene un metabolismo saturable (fenitoina, etanol, ácido acetil salicílico).
     • 4. Otras características farmacocinéticas especiales como: variantes genéticas que afecten las respuestas al fármaco (ej.: polimorfismo genético de enzimas del CYP, polimorfismo de la enzima TPMT).
2. Condiciones clínicas del paciente
   • Pregunta:
     • ¿El paciente presenta condiciones clínicas que alteren la farmacocinética?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, la farmacocinética del principio activo esté siendo afectada por alguno los siguientes factores que presenta el paciente:
     • 1. Embarazo / edad avanzada,
     • 2. Cirugía de resección gástrica y/o duodenal, alteraciones y/o enfermedad gastrointestinal,
     • 3. Insuficiencia Hepática y/o renal,
     • 4. Obesidad / desnutrición,
     • 5. Deshidratación / edema / quemaduras,
       • 6. Alguna otra condición que altere el ADME (Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción) del producto farmacéutico, entre otros.
3. Uso del producto farmacéutico
   • Pregunta:
     • ¿El producto farmacéutico se prescribió de manera inadecuada?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, en la prescripción se presentó en alguna de las siguientes situaciones
     • 1. Indicación inadecuada,
     • 2. Dosificación y/o ajustes de dosis inadecuadas,
     • 3. Vía de administración inadecuada,
     • 4. Tiempo de administración inadecuado
   • Pregunta:
     • ¿El producto farmacéutico se usó de manera inadecuada?
   • Descripción de la pregunta:Marcar Sí, en el caso de que, durante el uso se presentó alguna de las siguientes situaciones:
     • 1. No se administró la dosis indicada del medicamento.
     • 2. No se respetó el intervalo de dosificación
     • 3. No se respetó el tiempo de administración
     • 4. El paciente no se adhiere al tratamiento
     • 5. Se trituró un producto farmacéutico de liberación modificada o con cubierta entérica.
     • 6. No se protegió de la luz un medicamento fotosensible.
   • Pregunta:
     • ¿El producto farmacéutico requiere un método específico de administración que requiere entrenamiento en el paciente?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, se cumpla con alguna de las siguientes condiciones:
     • 1. El producto farmacéutico requiere de un entrenamiento específico para su uso y administración, ejemplo: inhaladores, gotas oftálmicas, inyecciones intraoculares, entre otros.
     • 2. El medicamento requiere de un personal especializado para su preparación, ejemplo: medicamentos oncológicos, biológicos, factor VIII, entre otros.
4. Interacciones
   • Pregunta:
     • ¿Existe potenciales interacciones?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, se cumpla con alguna de las siguientes condiciones
     • 1. Presencia de una potencial interacción farmacocinética: una condición que altere el ADME, ejemplos: Cambio en el pH gastrointestinal (Atazanavir + Omeprazol), formación de quelatos no absorbibles (Calcio o Hierro + Quinolonas, metildopa, hormonas tiroideas, bifosfonatos, tetraciclinas). Alteración de la motilidad gatrointestinal (uso de laxantes o antidiarréicos),
     • 2. Presencia de una potencial interacción farmacodinámica relacionada al decrecimiento del efecto del producto farmacéutico, ejemplo: Ibuprofeno + aspirina, Bloqueante de canal de calcio + fenitoina, Nifedipino + indometacina, ciclosporina + carbamazepina, entre otros.
     • 3. Presencia de una potencial interacción Medicamento – Alimento o Nutrición, ejemplo: Levotiroxina + alimentos, warfarina + vegetales verdes, ciprofloxacino + leche., entre otros.
     • 4. Presencia de una potencial incompatibilidad fisicoquímica (esas son reacciones que ocurren in vitro, antes de la administración del producto farmacéutico y que producen inactivación de los productos farmacéuticos administrados)
5. Competencia Comercial
   • Pregunta:
     • ¿La notificación de Falta de Efectividad se refiere explícitamente al uso de un producto farmacéutico específico?
   • Descripción de la pregunta Marcar Sí, en el caso de que, se cumpla con alguna de las siguientes condiciones:
     • 1. Hubo cambio de proveedor en la institución,
     • 2. Hubo cambio en las normas de contratación para fijar sanciones para la notificación.
     • 3. Entrada en el mercado de un nuevo competidor.
     • 4. Existen notificaciones previas de Falta de Efectividad relacionadas con el mismo producto farmacéutico de un laboratorio en particular, entre otros a considerar.
6. Calidad
   • Pregunta:
   • ¿Existe algún problema biofarmacéutico estudiado?
     • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, se cumpla con alguna de las siguientes condiciones:
       • 1. Existen reportes negativos de alertas de calidad (por agencias regulatorias), o ensayos de biodisponibilidad.
       • 2. Existen sospechas de falsificación (un producto farmacéutico falsificado es un producto mal etiquetado, deliberadamente y fraudulentamente en cuanto a su identidad o fuente, en este caso este es caracterizado por la ausencia de principios activos del tratamiento), adulteración (este es caracterizado por contenedores no auténticos y/o ingredientes equivocados o los principios activos en dosis insuficiente) o de una inadecuada formulación (diseño y producción), entre otros a considerar.
   • Pregunta:
     • ¿Existen deficiencias en los sistemas de almacenamiento del medicamento?
   • Descripción de la pregunta: Marcar Sí, en el caso de que, se cumpla con alguna de las siguientes condiciones:
     • 1. El producto fue expuesto a una Temperatura mayor o menor a su rango de estabilidad.
     • 2. El producto fue expuesto a una Humedad mayor o menor a su rango de estabilidad.
     • 3. Ruptura del proceso de cadena de frío en el suministro del producto farmacéutico.
     • 4. Exposición a luz de productos farmacéuticos fotosensibles.
7. Factores idiosincráticos u otros no establecidos
   • Pregunta:
     • ¿Existen otros factores asociados que pudieran explicar la Falta de Efectividad?
   • Descripción de la pregunta: según literatura, se reporta alguna de las siguientes situaciones:
     • 1. Tolerancia; por ejemplo, en medicamentos opioides.
     • 2. Taquifilaxia; por ejemplo, en medicamentos anestésicos.
     • 3. Refractariedad; por ejemplo, en medicamentos anticonvulsivantes.
     • 4. Resistencia celular; ejemplo: antivirales, antiretroviral, antimicrobianos, antiparasitarios, antimaláricos y antimicóticos, productos biotecnológicos (por ejemplo, insulina) o medicamentos quimioterapéuticos; entre otros a considerar.
8. Información insuficiente: No se cuenta con información suficiente para el análisis. Si el caso de Falta de Efectividad no cuenta con la información suficiente para el análisis.

Categorías de causalidad:

1. Posiblemente asociado al uso inadecuado del medicamento. Si el reporte se refiere a un producto farmacéutico de cinética compleja, un rango terapéutico estrecho y manejo especial y/o su mal uso fue documentado, se presentan causas clínicas que alteren la farmacocinética, y/o documentación exitosa de interacciones farmacocinéticas, farmacodinámicas o fisicoquímicas (esta categoría está relacionada a las respuestas afirmativas de las preguntas de los factores 1, 2, 3 y 4
2. Notificación posiblemente inducida. El reporte se refiere explícita y exclusivamente al uso de un producto genérico, y/o hay reportes similares concernientes al mismo producto farmacéutico, y/o desde la misma institución y ninguno de los factores 1, 2, 3, 4 se ha asociado a la falta de efectividad.
3. Posiblemente asociado a un problema biofarmacéutico (calidad). Si han sido descartados problemas por un mal uso, causas clínicas que alteren la farmacocinética e interacciones; si hay análisis de calidad con no conformidades, estudios de biodisponibilidad para productos farmacéuticos con cinética compleja y/o alertas desde agencias regulatorias; si se han establecido deficiencias en el sistema de almacenamiento y / o existen dudas acerca de la falsificación o manipulación. Una o más de los factores 1, 2, 3, 4 no son asociados a la Falta de Efectividad. Adicionalmente, al menos una de las respuestas pertenecientes a las preguntas 8 y 9 son afirmativas.
4. Posiblemente asociado a respuesta idiosincrática u otras razones no establecidas que pudieran explicar la Falta de Efectividad: Si ninguna otra justificación explica la Falta de Efectividad y se han descartado problemas biofarmacéuticos. La resistencia puede ser parcial o total, natural o adquirida a la terapia; tolerancia; refractariedad; taquifilaxia; y resistencia documentada en la literatura. Factor 7
5. No se cuenta con información suficiente para el análisis. Si el caso de Falta de Efectividad no cuenta con la información suficiente para el análisis.