Ver el código de «FIPS»

[[IPS#Formato|Regresar a Inscripción de Proveedores Al Sistema]] 

<br> 

= <br>Identificación  =

== Cuadro de identificación<br>  ==
<div>
{| cellspacing="0" cellpadding="3" border="1" width="463"
|- valign="top"
| width="77" rowspan="4" | <br> 
[[Image:Logo Manual.png]]<br> 

<br> 

| width="273" height="13" colspan="2" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">'''Unidad Administrativa'''</font></font> 

| width="93" colspan="2" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">'''Código'''</font></font> 

|- valign="top"
| width="273" height="28" colspan="2" | 
<span style="font-weight: bold;">Instrumento de&nbsp; Inscripción de Proveedores Wiki Institucional</span> 

| width="93" colspan="2" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">OMCO02A1</font></font> 

|- valign="top"
| width="134" height="14" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">Fecha de Emisión</font></font> 

| width="133" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">Fecha de Actualización</font></font> 

| width="43" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">Version</font></font> 

| width="44" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">Pagina</font></font> 

|- valign="top"
| width="134" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">(DD-MM-AA)</font></font> 

10/01/2003 

| width="133" | 
<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">(DD-MM-AA)</font></font> 

<font face="Arial, sans-serif"><font size="3">16-12-2010</font></font> 

| width="43" | 
7<br> 

| width="44" | 
No Aplica<br> 

|}
</div> 
<br> <br>

= Datos Generales<br>  =

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 1018px; height: 130px;"
|-
| colspan="7" | '''NOMBRE DEL INTERESADO O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA<br>'''
|-
| colspan="7" | <br>
|-
| colspan="2" | '''IDENTIFICACIÓN&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br>''' 
| NIT.&nbsp;&nbsp; <br> 
| C.C &nbsp; <br> 
| C.E &nbsp;&nbsp; <br> 
| RUT&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| NUMERO______________________________________________________________<br>
|-
| colspan="3" | '''CIUDAD DOMICILIO PRINCIPAL'''<br> 
| colspan="4" | <br>
|-
| colspan="3" | '''NOMBRE DEL ASESOR'''<br> 
| colspan="4" | <br>
|-
| colspan="2" | '''TELÉFONO &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;'''&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| &nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| colspan="2" | FAX&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| colspan="2" | <br>
|-
| colspan="2" | '''CORREO ELECTRÓNICO'''<br> 
| colspan="5" | <br>
|}

<br> 

=== Datos de la Sociedad<br>  ===

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 1023px; height: 72px;"
|-
| Numero de Escritura de constitucion <br> 
| &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 
| colspan="2" | Fecha de Constitución 
| &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| Vigencia de la sociedad 
| &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
|-
| Notaria 
| 
| colspan="2" | Ciudad 
| 
| Matricula Mercantil 
| 
|-
| colspan="4" | Nombre del Representante Legal<br> 
| colspan="3" | <br>
|-
| colspan="2" | Identificación<br> 
| C.C 
| C.E 
| colspan="2" | Numero&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <br> 
| Ciudad de expedicion&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
|}

<br> 

=== Tipo de Proveedor  ===

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 1002px; height: 66px;"
|-
| Equipos 
| &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
|-
| Materiales 
| 
|-
| Medicamentos 
| 
|-
| Servicios 
| 
|}

<br> 

<br> 

<br>