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Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:57:52Z

Lucy.oncologaoral: /* Enfermedad Injerto contra Huésped EICH */

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[[Procedimiento_de_Evaluaci%C3%B3n_y_Adopci%C3%B3n_de_Guias_de_Practica_Cl%C3%ADnica|Regresar a Procedimiento de evaluación de guías de practica clínica]]
= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
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 [[Image:Oncomedic.png]] 

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'''Nombre'''

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'''Código'''

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[[Image:Saludarte.png]]

|- valign="TOP"
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Protocolo de Atención por Oncologia Oral

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PGD1E11
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'''Fecha de Emisión'''

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'''Fecha de Actualización'''

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'''Versión'''

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2011/09/08

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2025/10/31

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4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Es importante determinar un plan integral de atención oral que elimine y/o controle las enfermedades bucales, evitando complicaciones durante o después de los tratamientos oncologicos instaurados, otras condiciones medicas. Para obtener resultados positivos, es necesario realizar la adaptación terapéutica del tratamiento oral al estado sistemico del paciente y el plan para el tratamiento oncológico a instaurar de modo que no solo se controle la enfermedad oral antes, durante y después de la intervención oncologica sino reduciendo los riesgos de complicaciones sistemicas que pueden tener impacto en la sobrevida y la calidad de vida del paciente.

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

'''Previo al tratamiento de quimioterapia'''

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia
## Eliminar caries dental y/o focos de infección (Endodoncias, exodoncias o tratamientos de operatoria según el caso).
## Tratamiento periodontal.
## Evaluación y tratamiento de las condiciones de los aparatos protesicos.
## Mantenimiento de una higiene oral eficaz

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Durante la quimioterapia se puede producir leucopenia, con recuentos inferiores a 2.000 neutrofilos por mm3, trombocitopenia con plaquetas inferiores a 30.000, es importante conservar una higiene oral apropiada con cepillo blando y técnica apropiada para evitar sobreinfecciones.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos con los siguientes resultados:

#Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.
*Control de infecciones y mucositis
*Control de diferentes tipos de dolor

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis asociada a antiresortivos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

== Osteoradionecrosis ==
La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

==== Medidas generales ====
Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

=== Enfermedad Injerto contra Huésped EICH ===

=== Recomendaciones para el uso de prótesis y aparatos de Ortodoncia ===
Pautas para el manejo de dentaduras postizas y aparatos de ortodoncia en pacientes que reciben dosis altas de tratamiento del cáncer

Reducir al mínimo el uso de dentaduras postizas durante las primeras 3 semanas posteriores al trasplante.[4]

Usarlas solo para comer.

Interrumpir su uso el resto del tiempo.

Limpiar dos veces al día con un cepillo blando y enjuagar bien.

Enjuagar en soluciones antimicrobianas cuando no se están usando.

Realizar procedimientos sistemáticos de limpieza de la mucosa oral 3 a 4 veces al día con los aparatos orales fuera de la boca.

No usar los aparatos orales mientras se duerme y durante períodos de dolor bucal considerable.

Las dentaduras postizas se pueden utilizar a fin de retener medicamentos necesarios para el cuidado oral (por ejemplo, fármacos antimicóticos).

Interrumpir el uso de aparatos removibles hasta que cicatrice la mucositis oral.

Retirar los aparatos de ortodoncia (por ejemplo, frenillos o brackets, alambres, retenedores) antes del acondicionamiento.

El cepillado y la limpieza con hilo dental son abordajes sencillos y eficaces en función del costo para el control de la placa dental bacteriana. Esta estrategia está ideada para reducir el riesgo de infección de los tejidos blandos orales durante la mielosupresión. Para obtener más información, consultar la sección Infección.

Los pacientes que sepan usar el hilo dental sin lesionar los tejidos gingivales pueden continuar su uso durante la administración de la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite retirar la placa bacteriana dental interproximal y, de este modo, contribuir a la salud de las encías.

Se debe limpiar la cavidad oral después de las comidas de la siguiente manera:

Si hay sequedad en la boca, se puede acumular placa y residuos de los alimentos como efecto de la reducción de la función salival y quizás sea necesaria una higiene más frecuente.

Se deben limpiar las dentaduras postizas con un producto para este fin todos los días, y cepillar y enjuagar después de cada comida.

Es posible que el enjuague bucal no sea suficiente para una limpieza completa de los tejidos orales; a menudo, es necesario la eliminación de la placa con métodos mecánicos.

Hay que tener mucho cuidado con el uso de los diversos utensilios de higiene bucal; el hilo dental, los cepillos interproximales y los palillos de dientes pueden lastimar el tejido oral que ya se encuentra debilitado por la quimioterapia.

Las torundas o hisopos de espuma (toothettes), tienen una capacidad limitada para limpiar la dentadura; sin embargo, pueden ser útiles para limpiar los rebordes alveolares maxilares o mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

Es importante prevenir la sequedad de los labios con el fin de reducir el riesgo de lesiones tisulares. La respiración por la boca o la xerostomía secundaria a los fármacos anticolinérgicos que se usan para tratar las náuseas pueden inducir esta afección. La enfermedad de injerto contra huésped contribuye también a la sequedad de los labios en los pacientes con trasplantes alogénicos. Los productos para el cuidado labial contienen aceites y ceras a base de petróleo que pueden ser útiles. Sin embargo, es posible que las cremas y ungüentos a base de lanolina sean más eficaces al hidratar o lubricar los labios y, por lo tanto, proteger contra este tipo de traumas.

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:42:39Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Conceptual */

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:40:24Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Conceptual */

[[Proceso de consulta especializada|Regresar a Consulta Especializada]]

[[Procedimiento_de_Evaluaci%C3%B3n_y_Adopci%C3%B3n_de_Guias_de_Practica_Cl%C3%ADnica|Regresar a Procedimiento de evaluación de guías de practica clínica]]
= Identificación =

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'''Nombre'''

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'''Código'''

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Protocolo de Atención por Oncologia Oral

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PGD1E11
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2011/09/08

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2025/10/31

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4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Es importante determinar un plan integral de atención oral que elimine y/o controle las enfermedades bucales, evitando complicaciones durante o después de los tratamientos oncologicos instaurados. Para obtener resultados positivos, es necesario realizar la adaptación terapéutica del tratamiento oral al estado sistemico del paciente y el plan para el tratamiento oncológico a instaurar de modo que no solo se controle la enfermedad oral antes, durante y después de la intervención oncologica sino reduciendo los riesgos de complicaciones sistemicas que pueden tener impacto en la sobrevida y la calidad de vida del paciente.

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

'''Previo al tratamiento de quimioterapia'''

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia
## Eliminar caries dental y/o focos de infección (Endodoncias, exodoncias o tratamientos de operatoria según el caso).
## Tratamiento periodontal.
## Evaluación y tratamiento de las condiciones de los aparatos protesicos.
## Mantenimiento de una higiene oral eficaz

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Durante la quimioterapia se puede producir leucopenia, con recuentos inferiores a 2.000 neutrofilos por mm3, trombocitopenia con plaquetas inferiores a 30.000, es importante conservar una higiene oral apropiada con cepillo blando y técnica apropiada para evitar sobreinfecciones.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos con los siguientes resultados:

#Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.
*Control de infecciones y mucositis
*Control de diferentes tipos de dolor

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis asociada a antiresortivos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

== Osteoradionecrosis ==
La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

==== Medidas generales ====
Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

=== Enfermedad Injerto contra Huésped EICH ===

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:24:06Z

Lucy.oncologaoral: /* Medidas generales */

[[Proceso de consulta especializada|Regresar a Consulta Especializada]]

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= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| width="129" style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" |
 [[Image:Oncomedic.png]] 

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'''Nombre'''

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'''Código'''

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[[Image:Saludarte.png]]

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Protocolo de Atención por Oncologia Oral

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PGD1E11
|- valign="TOP"
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'''Fecha de Emisión'''

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'''Fecha de Actualización'''

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'''Versión'''

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2011/09/08

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2025/10/31

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4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Los tratamientos oncologicos son múltiples y su impacto en la cavidad oral depende de múltiples factores:

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

'''Previo al tratamiento de quimioterapia'''

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia
## Eliminar caries dental y/o focos de infección (Endodoncias, exodoncias o tratamientos de operatoria según el caso).
## Tratamiento periodontal.
## Evaluación y tratamiento de las condiciones de los aparatos protesicos.
## Mantenimiento de una higiene oral eficaz

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Durante la quimioterapia se puede producir leucopenia, con recuentos inferiores a 2.000 neutrofilos por mm3, trombocitopenia con plaquetas inferiores a 30.000, es importante conservar una higiene oral apropiada con cepillo blando y técnica apropiada para evitar sobreinfecciones.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos con los siguientes resultados:

#Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.
*Control de infecciones y mucositis
*Control de diferentes tipos de dolor

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis asociada a antiresortivos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

== Osteoradionecrosis ==
La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

==== Medidas generales ====
Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

=== Enfermedad Injerto contra Huésped EICH ===

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:16:18Z

Lucy.oncologaoral: /* Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: */

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= Identificación =

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Protocolo de Atención por Oncologia Oral

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PGD1E11
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2011/09/08

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2025/10/31

| width="64" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Los tratamientos oncologicos son múltiples y su impacto en la cavidad oral depende de múltiples factores:

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

'''Previo al tratamiento de quimioterapia'''

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia
## Eliminar caries dental y/o focos de infección (Endodoncias, exodoncias o tratamientos de operatoria según el caso).
## Tratamiento periodontal.
## Evaluación y tratamiento de las condiciones de los aparatos protesicos.
## Mantenimiento de una higiene oral eficaz

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Durante la quimioterapia se puede producir leucopenia, con recuentos inferiores a 2.000 neutrofilos por mm3, trombocitopenia con plaquetas inferiores a 30.000, es importante conservar una higiene oral apropiada con cepillo blando y técnica apropiada para evitar sobreinfecciones.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos con los siguientes resultados:

#Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.
*Control de infecciones y mucositis
*Control de diferentes tipos de dolor

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis asociada a antiresortivos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T21:13:59Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Conceptual */

[[Proceso de consulta especializada|Regresar a Consulta Especializada]]

[[Procedimiento_de_Evaluaci%C3%B3n_y_Adopci%C3%B3n_de_Guias_de_Practica_Cl%C3%ADnica|Regresar a Procedimiento de evaluación de guías de practica clínica]]
= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| width="129" style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" |
 [[Image:Oncomedic.png]] 

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'''Nombre'''

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'''Código'''

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[[Image:Saludarte.png]]

|- valign="TOP"
| width="327" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" |
Protocolo de Atención por Oncologia Oral

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PGD1E11
|- valign="TOP"
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'''Fecha de Emisión'''

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'''Fecha de Actualización'''

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'''Versión'''

|- valign="TOP"
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2011/09/08

| width="163" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
2025/10/31

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4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Los tratamientos oncologicos son múltiples y su impacto en la cavidad oral depende de múltiples factores:

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

'''Previo al tratamiento de quimioterapia'''

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia
## Eliminar caries dental y/o focos de infección (Endodoncias, exodoncias o tratamientos de operatoria según el caso).
## Tratamiento periodontal.
## Evaluación y tratamiento de las condiciones de los aparatos protesicos.
## Mantenimiento de una higiene oral eficaz

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Durante la quimioterapia se puede producir leucopenia, con recuentos inferiores a 2.000 neutrofilos por mm3, trombocitopenia con plaquetas inferiores a 30.000, es importante conservar una higiene oral apropiada con cepillo blando y técnica apropiada para evitar sobreinfecciones.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos con los siguientes resultados:

#Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.
*Control de infecciones y mucositis
*Control de diferentes tipos de dolor

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T20:59:49Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Conceptual */

[[Proceso de consulta especializada|Regresar a Consulta Especializada]]

[[Procedimiento_de_Evaluaci%C3%B3n_y_Adopci%C3%B3n_de_Guias_de_Practica_Cl%C3%ADnica|Regresar a Procedimiento de evaluación de guías de practica clínica]]
= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| width="129" style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" |
 [[Image:Oncomedic.png]] 

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'''Nombre'''

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'''Código'''

| width="111" style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" |
[[Image:Saludarte.png]]

|- valign="TOP"
| width="327" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" |
Protocolo de Atención por Oncologia Oral

| width="64" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
PGD1E11
|- valign="TOP"
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'''Fecha de Emisión'''

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'''Fecha de Actualización'''

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'''Versión'''

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2011/09/08

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2025/10/31

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4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

Los tratamientos oncologicos son múltiples y su impacto en la cavidad oral depende de múltiples factores:

'''Quimioterapia:''' Los pacientes en quienes la quimioterapia se incluye como opción terapéutica deben reconocer que se la quimioterapia es un tratamiento sistemico, es decir que pese a que su cáncer puede estar lejos de la boca su tratamiento puede afectar la boca y en general todo el cuerpo con manifestaciones que dependen del tipo de medicamento que se va a usar. por lo anterior es importante:

Previo al tratamiento de quimioterapia

# Evaluación de las condiciones orales y en general del sistema estomatognatico.
# Educación del paciente frente al tratamiento que va a recibir y los ajustes que debe realizar a su cuidado oral por ejemplo la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.
# Tratamiento odontologico: Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, por ejemplo las adecuaciones terapéuticas que se deban realizar luego del tratamiento de quimioterapia

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Si durante la quimioterapia se produce leucopenia inferior a 2.000 por mm3, o si hay plaquetopenia inferior a 30.000, el paciente  debe suspender el cepillado y el uso de la seda dental. Bajo estas circunstancias, la limpieza se hace utilizando una gasa impregnada en bicarbonato de sodio disuelto en agua.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos tales como profilaxis, endodoncia, cirugía oral o periodontal en caso de:

#  Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#  Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#  Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2026-05-22T20:16:50Z

Lucy.oncologaoral: /* Introducción */

[[Proceso de consulta especializada|Regresar a Consulta Especializada]]

[[Procedimiento_de_Evaluaci%C3%B3n_y_Adopci%C3%B3n_de_Guias_de_Practica_Cl%C3%ADnica|Regresar a Procedimiento de evaluación de guías de practica clínica]]
= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| width="129" style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" |
 [[Image:Oncomedic.png]] 

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'''Nombre'''

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'''Código'''

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[[Image:Saludarte.png]]

|- valign="TOP"
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Protocolo de Atención por Oncologia Oral

| width="64" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
PGD1E11
|- valign="TOP"
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'''Fecha de Emisión'''

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'''Fecha de Actualización'''

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'''Versión'''

|- valign="TOP"
| width="156" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
2011/09/08

| width="163" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
2025/10/31

| width="64" style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" |
4

|}

 

{| border="1" width="400" cellspacing="1" cellpadding="1" style=""
|-
| Edwin Alexander Montoya Meneses
| Gerente
|-
| Lucy Ramirez Londoño
| Coordinador Asistencial
|}

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comité de Tumores.

= Introducción =
El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento.

La cavidad oral requiere un cuidado especial muchas veces olvidado en el paciente con cáncer. La prevención y el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer permite reducir complicaciones sistemicas, evitar la suspensión de los tratamientos y con ello la reducicción de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes

En este manual se presentan las actividades realizadas en la IPS basadas en los conocimientos científicos actuales. El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Tratamiento Odontologico ===

1-Prefase:

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

2-Enseñanza o Educación:

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

3-Tratamiento:

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones. 

'''Manejo odontológico durante la quimioterapia:'''

*Si durante la quimioterapia se produce leucopenia inferior a 2.000 por mm3, o si hay plaquetopenia inferior a 30.000, el paciente  debe suspender el cepillado y el uso de la seda dental. Bajo estas circunstancias, la limpieza se hace utilizando una gasa impregnada en bicarbonato de sodio disuelto en agua.
*Una vez iniciada la quimioterapia, solicite un cuadro hemático reciente y no iniciar procedimientos tales como profilaxis, endodoncia, cirugía oral o periodontal en caso de:

#  Recuento de leucocitos es menor de 2.000
#  Recuento de granulocitos menor de 1.500 mm3
#  Recuento de plaquetas menor de 30.000.

*En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajo adecuado cubrimiento antibiótico.

=== Complicaciones orales ===

*'''Mucositis:''' Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa y ulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la quimioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que se presente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células está inhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlceras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso de la masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitis severas. Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplante de médula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves. Diagnostico:El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificaciones. Clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) Es la mas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus características y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos, Así:

{| cellspacing="1" cellpadding="1" border="1" style="width: 853px; height: 192px;"
|-
| rowspan="2" | Caracteriscas a Evaluar 
| colspan="3" | Puntos
|-
| 1
| 2
| 3
|-
| Voz
| Normal
| Ronca/aspera
| Dificultad o dolor para hablar
|-
| 
| Normal
| Presenta dolor
| Incapacidad para hablar
|-
| Labios
| Normal
| Seco/Agrietados
| Ulcerados/sangrantes
|-
| Lengua
| Humeda
| Ulcerada
| Sangrante o Agrietada
|-
| Saliva
| Acuosa
| Viscosa
| Ausente
|-
| Membranas mucosas
| Rosadas y humedas
|
Eritematosas/

Saburrales sin ulceras

| Ulceras con o sin sangrado
|-
| Encias 
| Rosadas
| Edematosas con o sin eritema
| Sangrado expontaneo o a la presion
|-
| Dentadura
| Limpia
| Placa o caries localizada
| Placa o caries generalizada
|}

'''Interpretacion de resultados '''

#8          Puntos:                             Normal
#9-11     Puntos:                             Mucositis leve
#12-17    Puntos:                            Mucositis moderada
#18         Puntos:                            Mucositis severa

'''Agentes Asociados a Mucositis:'''

#Metotrexato 
#Citosina arabinosida 
#Ciclofasfamida 
#Clorhidrato de doxorubicina 
#5- fluorouracilo 
#Bleomicina 
#Taxanos

'''Manejo oral y dental: '''El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos:

#La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin de prevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus.
#La profilaxis frecuente puede ayudar en el control de placas.
#Lavado bucal con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita de bicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La solución no debe tragarse.
#En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, en solución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidas ya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo. 
#Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir de Benadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir la inflamación.
#Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuagues bucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos. ·
#Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa, pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación o interrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar soluciones de clorhexidina.
#El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto, deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las especias y los ácidos.
#El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puede llevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente. El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las complicaciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.
#La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumulación de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higiene oral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimioterapia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

*'''Mielosupresión e inmunosupresión: '''La quimioterapia del cáncer compromete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B, inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El paciente puede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas. Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogas causan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismos inmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares. Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del paciente están: · 

#Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia. 
#Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias. 
#Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso. 
#Crecimiento exagerado de patógenos resistentes 
#Debilidad física 
#Infección nosocomial. 
#Deficiencias nutricionales 
#Mala higiene 

*'''Neurotoxicidad: '''Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso. Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constante y severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en la mucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseas contribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base en analgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

 

*Xerostomia: La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en las glándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpieza y el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento de bacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso de remineralización del esmalte. La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticación se ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composición de la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia. Manejo de la xerostomia: Incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificial o su sustituto comercial o se puede preparar un sustituto de saliva artificial así: *8 onzas de agua *5 gotas de glicerina
 Debe ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debe utilizarse antes de las comidas. El paciente debe recibir las siguientes instrucciones: *Ingestión abundante de líquidos. *Lubricar los labios secos. *Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productos derivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad. *Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimen preventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel de fluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepillado convencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de la aplicación del gel. *Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pueden usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos. El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y el flujo salival regrese a la normalidad.

== Gingivorragia: ==

La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorragias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higiene. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes de iniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam, Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Se pueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

== Infección: ==

La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimioterapia, por la inmunodepresión.

Las infecciones son responsables de casi 50% de las muertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la incidencia de infecciones orales.

Las principales fuentes de infección son la flora endógena, el ambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

=== Infecciones por hongos: ===

La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans, un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando el hongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primera línea de defensa. La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que se adhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirse cubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlceras superficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

=== Infecciones bacterianas: ===

En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en un ambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente en aquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas se convierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa. La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentra bajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones incluyen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre las bacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno. 

=== Infecciones virales: ===

Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virus herpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesiones dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfección por bacterias.

=== Tratamiento ===

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, es muy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas. Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicación adecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones por tal motivo debe realizarse un adecuado manejo de estas.

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agente tópico nistatina.

Para el tratamiento del herpes, se usa el Acyclovir

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== Fisiopatología: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== Estomatotoxicidad Directa: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== Estomatotoxicidad Indirecta: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== Grados de Mucositis: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

Mezclas Magistrales de uso en mucositis

 

== Preparado 1: ==

*Agua destilada 250cm3
*Micostastin 20cm3 
*Hiderax 20cm3 
*Tetraciclina (opcional) 2 cap de 500mg 
*Sucralfato 2 tab de 500mg 
*Kaopectate 20cm3 

 

== Preparado 2: ==

*Agua destilada 500cm3
*bicarbonato de sodio 2 cucharadas

 

== Preparado 3: Saliva artificial: ==

*Agua destilada 1 litro.
*Sal 1 cucharadita. 
*Bicarbonato 1 cucharada. 
*Glicerina 1 cucharada

 

== Preparado 4  Mary’s (ANDERSON) ==

*Hidrocortisona 100 mg 
*Tetraciclina 500 mg 
*Nistatina susp 1.200.000 und 
*Dihidramina 240ml. 

 

== Preparado 5 Filadelfia ==

*Hidroxido de aluminio y magnesio 90ml 
*Dihidramina 90ml 
*Lidocaina al 2% 90ml 
*Agua destilada 180ml

 

== Preparado 6  Suspensión de sucralfato. ==

*Sucralfato 8gm
*Sorbitol 70% 40ml
*Agua destilada 120m

*Celulosa de metilo 12gm
*Esencia soluble de limón 0,2ml 
*Agua 600ml

== Preparado 7 ==

*Agua destilada 50cm3
*Antihistamínico 30cm3
*Tetraciclina 4gm
*Dexametazona 1 ampolla 

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello es de 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

== Eritema: ==

La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comienzan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapia progresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de la terapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permanece delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambios atróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden sangrar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante los tratamientos dentales.

== Mucositis: ==

La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durante la terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y la duración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el campo de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza. Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcerada y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamiento alcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa. El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de la lengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación. El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infección secundaria. La infección más común es la candidiasis.

== Xerostomia: ==

Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan a notar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructuras orales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en la calidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulas salivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulas serosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosas y, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir. La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción a dosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobre la parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puede interferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólo puede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El paciente pierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomia post-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación es mayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

== Hipogeusia: ==

La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación se inicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de los microvellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a los sabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero generalmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando la terapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

== Caries por irradiación: ==

Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidad oral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de la saliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesiones de caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizaciones blancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, con posible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente es atacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es la estructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteración en la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

== Edema y trismus: ==

Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferior y de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente se muerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión. La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulación temporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de la terapia.

== Osteoradionecrosis: ==

La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que el maxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis. La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. La vascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos pequeños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre, responde lentamente a la infección y al trauma.

La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relaciona con la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, los cambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurre mas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debido a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo de infecciones. Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta, porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan, dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio ve disminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. La mucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposición de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resultantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontal que afecte al hueso. Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supuración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puede presentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a la radioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical de cuello).

= Manejo Odontológico =

=== Extracciones pre-irradiación: ===

Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de la radioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones dentales que pudieran causar osteoradionecrosis, actualmente las medidas preventivas y las modificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puede controlarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones de extracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: 

*Restos radiculares 
*Enfermedad periodontal avanzada 
*Alto índice de caries 
*Pobre higiene oral. 

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condiciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación es tan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastorna y, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujano en el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículas óseas y lime los ángulos agudos. 

Los sitios de las exodoncias deben suturarse sin tensión en los colgajos. 

=== Extracciones post-irradiación: ===

Las extracciones dentales después de la radioterapia han sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis. Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localizaciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disección ganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial se sacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; al ser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateral por pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia. 

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son: 

* La dosis de radioterapia recibida en la zona. (Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicaciones óseas) 
*La localización del tumor (cercano al hueso). · 
*El número de extracciones a realizar. · (Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lo tanto más susceptible a infeccion.) 
*La premedicación. · 
*La sutura. · 
*El tipo de dificultad de la extracción. · 
*El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.  

====  Recomendaciones generales ====

*La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogas que cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en la cavidad oral.
*También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientes irradiados.
*Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias. Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida. Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, la profilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

 

=== Mantenimiento dental post-irradiación: ===

*Seguimiento máximo cada 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condición oral.
*Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades de restauración.
*Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente, lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar las cubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.
*El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándola con frecuencia por razón de su corto efecto.

 

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertos parámetros para la escogencia de los materiales

*Las coronas son costosas y el tipo de dontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la gran recurrencia de caries.
*Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares de pacientes irradiados.
*La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia es controversial. 

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

 

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Manual De Integración De Saberes Ancestrales

2026-05-10T16:25:05Z

Lucy.oncologaoral: /* Integración en Cuidados Paliativos */

Archivo:Saberes Ancestrales.png

2026-05-10T16:24:40Z

Lucy.oncologaoral:

Manual De Integración De Saberes Ancestrales

2026-05-10T16:22:05Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

Manual De Integración De Saberes Ancestrales

2026-05-10T16:10:09Z

Lucy.oncologaoral:

Manual De Integración De Saberes Ancestrales

2026-05-10T16:09:54Z

Lucy.oncologaoral: Página creada con «hh»

Manual de Atención con Enfoque diferencial

2026-05-10T16:09:20Z

Lucy.oncologaoral: /* ¿Cómo garantizamos la atención con enfoque diferencial ? */

= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Manual de Atención con Enfoque diferencial
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | PHA1
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" |
2025-07-31
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
N/A
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}
'''Elaboró Ultima Versión:'''

Lucy Ramirez Londoño Coordinador de Calidad

'''Aprobo:'''

Comité de Ética Hospitalaria

=Introducción=

El enfoque diferencial propicia el disfrute de bienes y servicios de manera similar a todas las personas incluido a los pertenecientes a grupos históricamente discriminados o de especial protección, evitando que se manifiesten desventajas y mayor vulnerabilidad de afectación de la garantía de los derechos incluyendo derechos en salud.

El enfoque diferencial es la respuesta al principio de justicia y equidad, frente a diferencias étnicas, de edad, género, orientaciones sexual e identidades de género, discapacidad o por ser víctimas del conflicto armado o vulnerabilidad territorial, dando un abordaje ajustado a sus necesidades y particularidades, la eliminación de barreras o desigualdades.

Oncomedic impulsa una cultura organizacional de servicio, respeto por la individualidad, que parte del análisis y reflexión de necesidades y expectativas de cada usuario que le permita brindar una atención eficiente y de excelencia, promoviendo la realización ajustes razonables orientados a promover una atención digna y el goce efectivo de los derechos.

== Objetivo ==
Garantizar una atención integral, humanizada y equitativa a los usuarios de Oncomedic Ltda., reconociendo y respetando sus diferencias individuales, culturales, sociales y de género, con el fin de eliminar barreras en el acceso a los servicios suministrados.

=== Objetivos específicos ===
1. Asegurar la accesibilidad y continuidad de la atención para todas las personas, especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad, mediante la implementación de rutas diferenciales y estrategias de acompañamiento.

2. Fortalecer las competencias del talento humano en enfoque diferencial, comunicación asertiva y trato digno, garantizando una atención libre de discriminación y ajustada a las necesidades de cada grupo poblacional.

==Descripción==

El enfoque diferencial toma en cuenta las características poblacionales como edad y curso de vida, genero, identidad de género- orientación sexual.

Situación o condición, aspecto étnico. Y las características territoriales urbano, rural y rural disperso.

* Enfoque diferencial por curso de vida: Juventud, Adultez, Vejez.
* Enfoque diferencial por grupos étnicos: Comunidades Indígenas, comunidades negras, mulatos, afrodescendientes, afrocolombiano (a). Población Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina. Comunidad palenquera de San Basilio de palenque. Población Gitana Rrom.
* Enfoque diferencial de genero: Mujeres, Población LGBTIQ+, Personas lesbianas, Personas Gay, Personas Bisexuales, Personas Transgénero, Personas Transexual, Personas Travesti, Personas Intersexualidad, Personas Queer. + (Colectivos no representados).
* Poblaciones Condiciones o situaciones: Personas con discapacidad. Personas con discapacidad en centros de protección. Adulto mayor en centros de protección. Personas en habitanza de calle. Personas privadas de la libertad (PPL). Personas Sistema de responsabilidad penal adolescente (SRPA). NNAJ bajo proceso administrativo de restablecimiento de derechos (PARD). Personas que dejan de ser madres comunitarias. Víctimas del conflicto armado. Población beneficiaria de 9 sentencias. Veteranos de guerra. Población desmovilizada. Migrantes colombianos repatriados. Personas víctimas de violencias. Personas que ejercen actividades sexuales pagas.
Aspectos a tomar en cuenta según el cursos de vida

Jóvenes: Verificar la presencia de riesgos que amenacen su salud y generar condiciones, para la adopción de estilos de vida saludables y prácticas de cuidado protectoras. Las intervenciones y atenciones en salud permiten consolidar los aprendizajes y fortalecer las capacidades aprendidas para el logro de objetivos individuales. Implementar saberes y prácticas en pro de una vida saludable, relacionadas con el ejercicio de la sexualidad y reproducción libre e informada.

Adultos: Las intervenciones y atenciones en salud permiten consolidar los aprendizajes y fortalecer las capacidades aprendidas para el logro de objetivos individuales. Desarrollar capacidades para la promoción y mantenimiento de su salud para el goce efectivo del derecho a la salud.

Vejez: Es un proceso heterogéneo a lo largo del cual se acumulan, entre otros, necesidades, limitaciones, cambios biológicos y psicológicos de los individuos.

Mantener conservadas las habilidades intelectuales de atención, memoria, funciones ejecutivas, aprendizaje, razonamiento, percepción para el afrontamiento del estrés, el fortalecimiento de lazos familiares y la promoción de la participación en redes sociales.

Curso de vida población etnica:

Población negra afrocolombiana: No existe un periodo de vejez como tal (bien puede ser entre los 85 - 90 años y más).

==== ¿Cómo garantizamos la atención con enfoque diferencial ? ====
La atención incluyente con enfoque diferencial responde a las expectativas de los usuarios reconociendo sus necesidades y atendiéndolas a través de la estrategia con enfoque diferencial orientado hacia sus particularidades siempre hacia trato digno y estándares de calidad.

Los funcionarios deben busca la satisfacción de las necesidades de los usuarios de una manera atenta, respetuosa, cálida y efectiva.

Reglas para actuar frente a los usuarios de especial atención:

✓ Todas las personas tienen derecho de ser tratado dignamente, con respeto e igualdad.

✓ Responder con amabilidad y una sonrisa las peticiones de las personas.

✓ Referirse al usuario de una manera respetuosa de señor o señora, si es posible, utilice el nombre del usuario o usuaria, por lo menos dos (2) veces durante la conversación. En el caso de personas transgénero, referirse a ellos o ellas según el género con el que se hayan identificado.

✓ Evitar generalizar el concepto de discapacidad significa dependencia o necesidad de los otros, favorezca entorno accesible, No se enfoque en lo que las personas no pueden hacer, mas bien pregúntese y pregúntele qué apoyos o facilitadores necesita.

✓ Reconozca las capacidades de las personas.

✓ Proporciónele los apoyos o facilitadores para su participación, asegurando de esta forma un trato digno.

✓ Dele el tiempo necesario para la ejecución de las actividades solicitadas.

✓ Mantener la confidencialidad. Se debe respetar la privacidad de las persona y esperar que él o ella hable de la situación cuando así lo desee.

✓ Ser paciente. No se desespere si las acciones o el lenguaje de una persona son lentos, no la interrumpa, ni se adelante a lo que él le quiera decir, deje que termine y si algo no quedó claro no se avergüence de preguntar.

✓Utilice una postura corporal, recta, relajada, sin cruzar los brazos, evitando el movimiento continuo de las manos y las piernas, ya que esto desconcentra y dispersa la atención.

✓ Utilice un lenguaje claro no genere falsas expectativas, ni juicios apresurados o basados en información limitada, use un lenguaje específico y sencillo.

✓ Disponer de un directorio de las instituciones que puedan brindar apoyo y orientación en caso de que se requiera.

✓ Acudir al uso de imágenes o pictogramas para explicar conceptos, si es necesario.

✓ Cuando la persona cuente con otra persona de apoyo, dicha persona debe firmar un acuerdo de confidencialidad, en caso de que por el servicio o información así se requiera.

✓ En caso de que el usuario o usuaria entre en un estado de crisis emocional: no intente calmarla con expresiones que minimicen la situación como “no se preocupe” o “todo está bien”. Recuérdele que está en un lugar seguro, en el que puede expresar sus sentimientos y pensamientos.

=== Cómo dar ingreso y acogeremos a los usuarios de especial atención ===
Brinde información y orientación con respecto a la solicitud de los usuarios (se dará la prioridad a las personas que requieren atención preferencial y/o diferencial permitiendo dar la atención de manera inmediata a mujeres en embarazo, personas con discapacidad, adultos mayores y personas con habilidades diversas) de manera que sean orientadas a las respectivas Sala de Espera.

'''Clasificación, asignación de turnos, acomodación de los usuarios y comunicación sobre las dinámicas inherentes a la atención en la sala de espera''' ✓ Saludo: “Buenos días/tardes, mi nombre es: XXXXXX; ¿en qué le puedo servir?”, (recuerde utilizar y aplicar las recomendaciones y protocolos establecidos en los términos correctos cuando se refiera a un usuario que cumple con los criterios de Enfoque diferencial enunciados en el presente documento).

✓ Identifique visualmente y/o pregunte de manera asertiva y clara, si el usuario(a) cumple con los criterios de Enfoque diferencial.

'''Ordenamiento y clasificación de la sala de espera.'''

✓ Al Identificar usuarios con discapacidad, mujeres en estado de embarazo y lactantes, personas mayores que por su proceso propio de envejecimiento han perdido ciertas capacidades, grupos étnicos y personas con identidades de género y orientaciones sexuales diversas tenga en cuenta los siguientes pasos:

• Ingréselos de manera inmediata.

• Ubíquele un asiento o un espacio para la silla de ruedas en la sala de espera.

• De prioridad en la atención a la persona que vea como miembros de una comunidad minoritaria.

• Actúe con respeto y sin posturas paternales.

'''Llamamiento de turnos aplicando lineamientos de enfoque para la atención preferencial'''

✓ Apoyo en la divulgación, promoción y comunicación de las entidades participantes, oferta institucional de trámites y servicios, fechas, horarios e información relacionada de interés.

✓ Apoyo en las estrategias de sensibilización de autocuidado atendiendo el Plan de atención con enfoque diferencial.

✓ Información y orientación sobre sobre el uso adecuado de las instalaciones y espacios de los Centros o Puntos de Atención; generando sentidos de pertenencia, reconocimiento y acciones de cuidado del mismo.

'''Atención personalizada:'''

Desde el momento de ingreso, durante el servicio y hasta la despedida, los usuarios deben sentirse bien atendidos. Para lograr este propósito, los funcionarios seguirán las siguientes pautas para una mejor atención.

✓ De manera breve; “Buenos días/tardes, mi nombre es: XXXXXX; ¿en qué le puedo servir?”.

✓ Salude, hable y escuche atentamente, mire a los ojos y efectué el proceso de incorporación señalada para cada caso.

✓ Escuche atentamente el requerimiento o trámite que desea realizar. Pregunte el nombre para procurarle mayor atención.

✓ Direccione o indique, cuál es el paso a seguir para realizar la solicitud.

✓ Despedida: Confirme con el usuario si la información está clara, Pregunte: “¿Hay algo más, en que le pueda servir?” “Que tenga usted señor(a) (nombre del usuario) un (a) buen (a) día/tarde”.

✓ Saludar sin excepción con calidez a la persona que vaya a ingrese a la organización.

✓ Mantener una actitud discreta y solicitar la información estrictamente necesaria para el momento de la acogida y bienvenida.

✓ Mantener un trato respetuoso e igualitario a las personas, no emitiendo juicios de valor, eliminando prácticas y actos discriminatorios como la burla, el rechazo, las ofensas verbales y el hostigamiento en razón del sexo, identidades de género y orientaciones sexuales diversas, edad, pertenencia étnica o discapacidad, lo que constituye, por un lado, la violación de derechos, y por otro, obstaculiza el goce de derechos.

✓ Identificar y dar atención preferente para la entrega de turno a mujeres embarazadas, adultos con niños o niñas menores de 3 años, personas con discapacidad, personas que provengan de municipios alejados y que requieren de traslados en transporte intermunicipal para llegar, y personas de comunidades étnicas (por lugar alejado se entiende trayectos de más de 3 horas).

✓ Disponer un mínimo de tiempo para escuchar y brindar la respuesta.

Responder con amabilidad ante cualquier pregunta u orientación que el usuario solicite.

✓ Hablar despacio, vocalizando adecuadamente, emitiendo un tono de voz agradable y natural.

✓ Aclarar las dudas y resolver el problema, que sienta que ha satisfecho la solicitud.

✓ Utilizar frases afirmativas, para dar una respuesta negativa, brindar alternativas viables, empleando siempre la verdad.

✓ Abstenerse de tutear, utilizar diminutivos o muletillas, mantener una actitud natural sin fingir y evitar el trato confuso con los usuarios.

✓ Si se cuenta con línea telefónica en el puesto de trabajo, abstenerse de atender llamadas cuando se esté con el usuario.

✓ Evitar crear conversatorios entre Servidores y Servidoras que afecten la imagen y el servicio.

✓ El lenguaje y trato con los compañeros y compañeras de trabajo debe ser respetuoso, cordial y sin excesos de confianza. Se debe evitar el uso de apodos refiriéndose directamente por el nombre.

✓Evitar reducir a las personas a los roles que pueden desempeñar socialmente, por ejemplo, no denominar a las adultas mayores como “abuelitas”, asumiendo que por estar en ese ciclo de vida se les debe llamar así; de igual manera, evitar denominar a las mujeres gestantes como “mamitas”, etc.

✓ En los casos que el usuario deba diligenciar algún documento o formato de manera inmediata, es necesario consultarle si necesita algún tipo de ayuda para aclararle las dudas y asesorarlo para el diligenciamiento del documento.

✓ En caso de que la persona manifieste ser analfabeta dedique el tiempo y herramientas necesarias para que el acceso a la información sea clara y precisa.

#[[Protocolo_de_Atención_de_Pacientes_con_Discapacidad|Protocolo de atención de pacientes con discapacidad]]
#[[Protocolo de Atención para Víctimas de Violencia Sexual y otras formas de violencia|Protocolo de Atención a victimas de Violencia sexual.]]
# [[Protocolo de Atención a Victimas del Conflicto Armado]]
# [[Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)]]
# [[Manual De Integración De Saberes Ancestrales]]

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-10T16:03:02Z

Lucy.oncologaoral: /* Fuente */

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-10T16:02:40Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Conceptual */

Archivo:Diagrama MD1.png

2026-05-10T16:01:40Z

Lucy.oncologaoral:

Muerte Digna

Archivo:Diagrama MD.png

2026-05-10T16:00:47Z

Lucy.oncologaoral:

Muerte digna

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-10T15:53:51Z

Lucy.oncologaoral: /* Alcance */

= Identificación =
{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Archivo:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Archivo:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Protocolo de Gestión de Muerte Digna
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |
PGMDE 
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" |
 2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
 No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}

'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión:''' Comité de Ética hospitalaria

= Introducción =

Colombia reconoce el derecho fundamental a la salud, la autonomía personal y la dignidad humana, incluyendo la posibilidad de decidir cómo enfrentar el final de la vida. El derecho a morir dignamente es un derecho personalísimo, influido por valores, creencias, historia vital, espiritualidad y contexto familiar.

En Colombia existen cuatro mecanismos para ejercer este derecho:

# Cuidados paliativos
# Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET)
# Eutanasia
# Suicidio médicamente asistido

A estos se suma el Documento de Voluntad Anticipada (DVA) como herramienta de autonomía.

Este protocolo adapta los lineamientos normativos al contexto de Oncomedic Ltda., delimitando claramente qué actividades son responsabilidad de la institución y del sistema de salud, garantizando seguridad jurídica, claridad operativa y atención humanizada.

= Objetivo =
Establecer los lineamientos éticos, clínicos, administrativos y procedimentales para informar, acompañar y garantizar el ejercicio del derecho a morir dignamente en Oncomedic Ltda., definiendo.

= Alcance =

'''Este protocolo aplica a:'''
* Pacientes y familias
* Profesionales asistenciales
* Personal administrativo
* Comité de Ética Hospitalaria

'''Incluye:'''

* Recepción de solicitudes
* Información al paciente
* Registro clínico
* Reporte a la EPS
* Remisión a Ia institución prestadora encargada
* Acompañamiento paliativo y Adecuación del Esfuerzo Terapéutico.

= Marco Conceptual =
== Marco legal ==

El derecho a morir dignamente en Colombia está respaldado por normas y sentencias que garantizan la autonomía, el alivio del sufrimiento y el respeto por la voluntad del paciente.

* Resolución 813 de 2026 (principal)
* Resolución 2665 de 2018 (Voluntades Anticipadas)
* Resolución 309 de 2025 (Autonomía progresiva NNA)
* Ley 1733 de 2014 (Cuidados paliativos)
* Ley 1751 de 2015 (Derecho fundamental a la salud)
* Ley 1996 de 2019 (Capacidad legal y apoyos)

'''Sentencias de la Corte Constitucional'''

* '''C-239 de 1997:''' Reconoce la ''eutanasia'' como parte del derecho a morir dignamente, despenalizando su práctica bajo condiciones específicas.
* '''T-970 de 2014:''' Ordena al Estado garantizar el acceso real y efectivo a la eutanasia, incluyendo la conformación de comités y la reglamentación del procedimiento.
* '''T-423 de 2017:''' Protege el cumplimiento de las ''voluntades anticipadas'', incluso cuando el paciente no puede expresarse directamente.
* '''T-721 de 2017:''' Amplía el concepto de muerte digna, incluyendo mecanismos como los ''cuidados paliativos'' y la ''adecuación del esfuerzo terapéutico''.
* '''T-060 de 2020:''' Exige que los trámites para acceder a la muerte digna se realicen de forma oportuna y sin dilaciones injustificadas.
* '''C-233 de 2021:''' Extiende el derecho a morir dignamente a personas con ''enfermedades graves e incurables'', no solo terminales, siempre que exista sufrimiento incompatible con la vida digna.
* '''C-164 de 2022:''' Despenaliza el ''suicidio médicamente asistido'', permitiendo que un profesional de la salud proporcione los medios para que el paciente cause su propia muerte, bajo condiciones similares a la eutanasia.
* '''T-048 de 2023:''' Reconoce el derecho a morir dignamente en personas con ''discapacidad mental o interdictas'', siempre que exista capacidad cognitiva suficiente y apoyos adecuados para expresar su voluntad.
* '''T-445 de 2024:''' Ordena actualizar la regulación sobre eutanasia para eliminar barreras administrativas y reafirma que no se requiere estar en fase terminal para ejercer este derecho.

== Marco Conceptual ==

'''Agonía:''' Estado que precede a la muerte cuando ocurre de forma gradual, con deterioro físico, debilidad extrema, pérdida de conciencia, capacidad cognitiva y de ingesta, con pronóstico de horas o días.

'''Adecuación de los esfuerzos terapéutícos (AET):'''Proceso clínico que ajusto, limita o suspende las intervenciones médicas desproporcionadas o fútiles. No es eutanasia. Busca evitar daño, sufrimiento y obstinación terapéutica.

'''Condición de salud extrema:''' Situación derivada de enfermedad grave e incurable, lesión corporal irreversible, enfermedad terminal o agonía, que genera sufrimiento intratable e incompatible con la vida digna.

'''Consentimiento Informado:''' Decisión libre, voluntaria y consciente basada en información clara, suficiente y comprensible.

'''Consentimiento sustituto:''' Decisión excepcional basada en voluntad previa verificable del paciente cuando este no puede expresarse.

'''Apoyos interpretativos de la voluntad:''' Mecanismo excepcional para interpretar la voluntad del paciente sin sustituirla ni crearla. Procede cuando no hay comunicación posible.

'''Cuidado paliativo:''' Atención integral orientada al alivio del dolor y otros síntomas, sin adelantar ni retrasar la muerte. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

'''Derecho fundamental a morir con dignidad.''' Facultades que le permiten a la persona vivir con dignidad el final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones sobre cómo enfrentar el momento de muerte. Este derecho no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo.

'''Eutanasia:''' Procedimiento médico que induce activamente la muerte de forma anticipada, previa solicitud voluntaria, informada e inequívoca, en presencia de condición de salud extrema y sufrimiento intratable.

'''Voluntad Anticipada.''' Manifestación escrita, libre e informada de una persona sobre las decisiones que desea que se respeten en caso de no poder expresarlas directamente en el futuro. Incluye preferencias sobre tratamientos médicos, cuidados al final de la vida y disposición sobre el cuerpo. Es un instrumento de autonomía que orienta al equipo de salud y a las familias en momentos críticos. '''RETHUS:''' Registro Único de Talento Humano en Salud

'''Solicitud de eutanasia:''' Expresión verbal o escrita del deseo de adelantar el momento de la muerte ante sufrimiento intratable. 

=== '''Acompañamiento de Oncomedic al derecho de muerte digna.''' ===
'''1. Recepción de la solicitud:''' Verbal o escrita''',''' por cualquier médico de Oncomedic

'''2. Registro inmediato en historia clínica:''' Fecha, hora, contenido de la solicitud, estado emocional del paciente, observaciones clínicas relevantes

'''3. Información al paciente:'''

* Explicación de los mecanismos del derecho a morir dignamente
* Explicación de AET y cuidados paliativos
* Explicación de la ruta legal
* Derecho a desistir

'''4. Reporte a la EPS (ERP) en máximo 24 horas:''' Obligación legal, se realiza por área administrativa o médica

'''5. Remisión a la IPS habilitada para eutanasia:''' Oncomedic no realiza eutanasia y no conforma Comité Interdisciplinario

'''6. Acompañamiento clínico y paliativo'''

* '''Manejo del dolor'''
* '''AET cuando aplique'''
* '''Apoyo emocional'''

'''7. Participación del Comité de Ética Hospitalaria'''

Descripción
'''Requisitos mínimos para presentar la solicitud de Eutanasia:'''
#Presentar una enfermedad incurable avanzada, terminal.
#Tener sufrimiento secundario a la enfermedad.
#Estar en condiciones de expresar la solicitud de manera directa.
Adicionalmente puede firmar un documento de voluntad anticipada y formalizarlo en los términos de la normativa vigente al momento de su suscripción.

 '''Recepción de la solicitud''': Todos médico puede recibir una solicitud de eutanasia, es decir no es exclusivo de los médicos tratantes o de especialidad. La recepción de la solicitud activa un procedimiento de evaluación y verificación del cumplimiento de las condiciones establecidas por la sentencia e 239 de 1997

Las solicitudes presentadas ante una instancia administrativa de la IPS serán informadas al medico tratante para dar tramite.

'''Trámite de la solicitud:'''

# Registrar la solicitud en la historia clínica desde el mismo momento en que es expresada por el paciente
# Reportar la solicitud dentro de las primeras veinticuatro (24) horas a la ERP.
# La ERP debe realizar la activación del Comité interdisciplinario para el derecho a morir dignamente
# El Comité verifica la existencia de las condiciones para adelantar el procedimiento eutanásico luego de lo cual informará a la persona la decisión y, le preguntará si reitera su decisión.
# En el evento de que el paciente reitere su decisión, el Comité autorizará el procedimiento y éste será programado en la fecha que la persona indique, el paciente tiene un máximo de quince (15) días calendario después de reiterada su decisión para programar el procedimiento eutanásico.

Para la realización del procedimiento eutanásico, se requiere el consentimiento informado del paciente, el cual se solicita en cumplimiento al criterio de prevalencia de la autonomía del paciente. Quienes han tramitado la solicitud por medio de un documento de voluntad anticipada, tal documento se entiende como la reiteración de la solicitud. El procedimiento eutanásico tiene carácter gratuito y, en consecuencia, no podrá ser facturado.

Un documento de voluntad anticipada que no esté adecuadamente formalizado o cuyo contenido le hace carecer de validez jurídica, de acuerdo con la normatividad vigente para tal fin, no debe ser tramitado.

En un documento de voluntad anticipada la competencia para expresar la solicitud y dar el consentimiento se verificará en la indicación donde se manifieste que, al momento de suscribirlo, el paciente se encontraba en pleno uso de sus facultades mentales y libres de toda coacción, informado de las implicaciones de la declaración.

'''Causales de la negación:'''

# Incumplimiento de condiciones mínimas
# Ausencia de información concreta sobre el ejercicio de derechos al final de la vida.
# Desistimiento de la solicitud tras ser informado.

'''Petición de segunda opinión por parte del paciente:''' cuando la respuesta del Comité es el no cumplimiento de los requisitos para realizar el procedimiento paciente podrá requerir una segunda opinión de un Comité conformado por integrantes diferentes a los que sesionaron previamente.

'''Objeción de conciencia:''' La objeción de conciencia debe ser expresada de manera previa al conocimiento de la solicitud y solo puede ser alegada por el médico que tiene el deber de realizar el procedimiento eutanásico. La objeción de conciencia no puede ser alegada por las personas relacionadas con la atención y cuidado del final de la vida o que se encuentran atendiendo los requerimientos relacionados con el trámite de las solicitudes. Tampoco puede alegarse por las instituciones prestadoras de salud.

'''Desistimiento de la solicitud para morir con dignidad.''' En cualquier momento del proceso de atención y trámite de una solicitud de eutanasia, la persona podrá desistir de la misma y optar por otras alternativas del cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.

Reporte de recepción de la solicitud por el médico. En el caso de que una solicitud sea presentada a una instancia administrativa de la EAPB, se debe tramitar la solicitud de manera inmediata ante una IPS de su red y esta deberá seguir lo previsto en el parágrafo 1 de este artículo.

'''Ingreso al aplicativo sispro “Sistema de Reporte de Solicitudes de Eutanasia”'''

=Diagrama=
[[Archivo:Eutenasia.png]]

=Anexo=
[[Archivo:Eutanasia inf.jpeg]]

=Fuente=
RESOLUCIÓN NÚMERÓ 971 DE 2021 ( -1 JUL 2021 ) Por medio de la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité para hacer Efectivo el Derecho a Morir con Dignidad a través de la Eutanasia

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-09T16:01:22Z

Lucy.oncologaoral: /* Objetivo */

= Identificación =
{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Archivo:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Archivo:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Protocolo de Gestión de Muerte Digna
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |
PGMDE 
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" |
 2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
 No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}

'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión:''' Comité de Ética hospitalaria

= Introducción =

Colombia reconoce el derecho fundamental a la salud, la autonomía personal y la dignidad humana, incluyendo la posibilidad de decidir cómo enfrentar el final de la vida. El derecho a morir dignamente es un derecho personalísimo, influido por valores, creencias, historia vital, espiritualidad y contexto familiar.

En Colombia existen cuatro mecanismos para ejercer este derecho:

# Cuidados paliativos
# Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET)
# Eutanasia
# Suicidio médicamente asistido

A estos se suma el Documento de Voluntad Anticipada (DVA) como herramienta de autonomía.

Este protocolo adapta los lineamientos normativos al contexto de Oncomedic Ltda., delimitando claramente qué actividades son responsabilidad de la institución y del sistema de salud, garantizando seguridad jurídica, claridad operativa y atención humanizada.

= Objetivo =
Establecer los lineamientos éticos, clínicos, administrativos y procedimentales para informar, acompañar y garantizar el ejercicio del derecho a morir dignamente en Oncomedic Ltda., definiendo.

= Alcance =
Afecta a todos los usuarios internos y externos de la organización, pues informa y da tramite a los mecanismos dispuestos para ejercer el derecho a una muerte digan de acuerdo a los conceptos y necesidades de cada persona y su entorno familiar
= Marco Conceptual =
== Marco legal ==
Resolución 2665 de 2018

Resolución 229 de 2020

Resolución 971 de 2021

Documentos externos

- Sentencia C-239 de 1997

- Sentencia T-970 de 2014

- Sentencia T-423 de 2017

- Sentencia T-721 de 2017

- Sentencia T-060 de 2020

- Sentencia C-233 de 2021

== Marco Conceptual ==

'''Agonía:''' Situación que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual y en la que existe deterioro físico, debilidad extrema, pérdida de capacidad cognoscitiva, conciencia, capacidad de in gesta de alimentos y pronóstico de vida de horas o de días.

'''Adecuación de los esfuerzos terapéutícos (AET):''' Ajuste de los tratamientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la persona, en los casos en que esta padece una enfermedad incurable avanzada, degenerativa o irreversible o enfermedad terminal, cuando estos no cumplen con los principios de proporcionalidad terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y no representan una vida digna para ésta. La AET supone la retirada o no instauración de actividades, intervenciones, insumas, medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos o tratamientos, donde la continuidad de estos pudiera generar daño y sufrimiento, o resultar desproporcionados entre los fines y medios terapéuticos.

'''Consentimiento Informado:''' Aceptación libre, voluntaria y consciente de la, persona en pleno uso de sus facultades para que tenga lugar un acto asistencial. Para tal fin, la persona deberá entender la naturaleza de la decisión tras recibir información sobre los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. El consentimiento informado se da en el momento de realización del procedimiento eutanásico, y se da como resultado de un proceso de comunicación, donde el médico y el equipo interdisciplinario han dado información clara objetiva, idónea y oportuna sobre la enfermedad o condición, estadio clínico y pronóstico, asi como del proceso de la solicitud y del procedimiento a realizarse, a la persona que expresa la solicitud, asi como de su derecho a desistir de la misma.

'''Cuidado paliativo:''' Cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, enfermedad incurable avanzada, degenerativa e irreversible, 'donde el control del dolor y otros síntomas, requieren atención integral a los elementos físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

'''Derecho fundamental a morir con dignidad.''' Facultades que le permiten a la persona vivir con dignidad el final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones sobre cómo enfrentar el momento de muerte. Este derecho no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo.

'''Enfermedad incurable avanzada.''' Aquella enfermedad cuyo curso es progresivo y gradual, con diversos grados de afectación, tiene respuesta variable a los tratamientos especificos y evolucionará hacia la muerte a mediano plazo.

'''Enfermedad terminal.''' Enfermedad médicamente comprobada avanzada, progresiva e incontrolable, que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico - psíquico a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible y cuyo pronóstico de vida es inferior a seis (6) meses.

'''Eutanasia.''' Procedimiento médico en el cual se induce activamente la muerte de forma anticipada a una persona con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. La manifestación de la voluntad puede estar expresada en un documento de voluntad anticipada de la misma.

'''Solicitud de eutanasia.''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por una condición clínica de fin de vida. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia.

'''Comité Científico-Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad a través de la eutanasia (Comité):''' instancia encargada de realizar la verificación del cumplimiento de condiciones para acceder al procedimiento de eutanasia, conformada por las IPS para dar trámite a la solicitud de eutanasia. Dentro de sus funciones se incluye informar al Ministerio sobre la recepción de la solicitud y el cambio de estado de ésta. '''Comité Interno del Ministerio de Salud y Protección Social para controlar los procedimientos que hagan efectivo el derecho a morir con dignidad (Comité Interno del Ministerio): '''instancia encargada de realizar un análisis y control exhaustivo sobre los reportes remitidos por los Comités, que orienta su gestión a la garantía del goce efectivo del derecho a morir con dignidad a través de la eutanasia. Dentro de sus funciones esta revisar la documentación que le sea remitida por los Comités y verificar los elementos del derecho. '''MÉDICO (A) receptor: '''Profesional de la medicina, registrado en el RETHUS, quien recibe la expresión de solicitud de eutanasia de un (a) paciente. Para el ingreso debe contar con vinculación institucional a la Institución Prestadora de Servicios donde se recibe la solicitud. '''Reporte de defunción: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por la defunción de un paciente, quien fallece dentro del periodo de trámite de la solicitud de eutanasia. No hace referencia a la muerte por el procedimiento eutanásico. '''Reporte de desistimiento: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por desistimiento de una solicitud de eutanasia que ya haya sido reportada al Comité. '''Reporte de recepción de solicitud: '''Momento de reporte de los datos de la persona que expresa la solicitud y de las características de la misma; así como de la información de activación o no del Comité '''RETHUS:''' Registro Único de Talento Humano en Salud

'''Solicitud de eutanasia:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (i) una condición clínica de fin de vida– enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal, agonía. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia. '''Solicitud de eutanasia en el marco de la Sentencia C 233 de 2021:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (ii) una enfermedad grave e incurable o (iii) por una lesión corporal que le generan una situación de salud extrema. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad
= Descripción =
'''Requisitos mínimos para presentar la solicitud de Eutanasia:'''
#Presentar una enfermedad incurable avanzada, terminal.
#Tener sufrimiento secundario a la enfermedad.
#Estar en condiciones de expresar la solicitud de manera directa.
Adicionalmente puede firmar un documento de voluntad anticipada y formalizarlo en los términos de la normativa vigente al momento de su suscripción.

 '''Recepción de la solicitud''': Todos médico puede recibir una solicitud de eutanasia, es decir no es exclusivo de los médicos tratantes o de especialidad. La recepción de la solicitud activa un procedimiento de evaluación y verificación del cumplimiento de las condiciones establecidas por la sentencia e 239 de 1997

Las solicitudes presentadas ante una instancia administrativa de la IPS serán informadas al medico tratante para dar tramite.

'''Trámite de la solicitud:'''

# Registrar la solicitud en la historia clínica desde el mismo momento en que es expresada por el paciente
# Reportar la solicitud dentro de las primeras veinticuatro (24) horas a la ERP.
# La ERP debe realizar la activación del Comité interdisciplinario para el derecho a morir dignamente
# El Comité verifica la existencia de las condiciones para adelantar el procedimiento eutanásico luego de lo cual informará a la persona la decisión y, le preguntará si reitera su decisión.
# En el evento de que el paciente reitere su decisión, el Comité autorizará el procedimiento y éste será programado en la fecha que la persona indique, el paciente tiene un máximo de quince (15) días calendario después de reiterada su decisión para programar el procedimiento eutanásico.

Para la realización del procedimiento eutanásico, se requiere el consentimiento informado del paciente, el cual se solicita en cumplimiento al criterio de prevalencia de la autonomía del paciente. Quienes han tramitado la solicitud por medio de un documento de voluntad anticipada, tal documento se entiende como la reiteración de la solicitud. El procedimiento eutanásico tiene carácter gratuito y, en consecuencia, no podrá ser facturado.

Un documento de voluntad anticipada que no esté adecuadamente formalizado o cuyo contenido le hace carecer de validez jurídica, de acuerdo con la normatividad vigente para tal fin, no debe ser tramitado.

En un documento de voluntad anticipada la competencia para expresar la solicitud y dar el consentimiento se verificará en la indicación donde se manifieste que, al momento de suscribirlo, el paciente se encontraba en pleno uso de sus facultades mentales y libres de toda coacción, informado de las implicaciones de la declaración.

'''Causales de la negación:'''

# Incumplimiento de condiciones mínimas
# Ausencia de información concreta sobre el ejercicio de derechos al final de la vida.
# Desistimiento de la solicitud tras ser informado.

'''Petición de segunda opinión por parte del paciente:''' cuando la respuesta del Comité es el no cumplimiento de los requisitos para realizar el procedimiento paciente podrá requerir una segunda opinión de un Comité conformado por integrantes diferentes a los que sesionaron previamente.

'''Objeción de conciencia:''' La objeción de conciencia debe ser expresada de manera previa al conocimiento de la solicitud y solo puede ser alegada por el médico que tiene el deber de realizar el procedimiento eutanásico. La objeción de conciencia no puede ser alegada por las personas relacionadas con la atención y cuidado del final de la vida o que se encuentran atendiendo los requerimientos relacionados con el trámite de las solicitudes. Tampoco puede alegarse por las instituciones prestadoras de salud.

'''Desistimiento de la solicitud para morir con dignidad.''' En cualquier momento del proceso de atención y trámite de una solicitud de eutanasia, la persona podrá desistir de la misma y optar por otras alternativas del cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.

Reporte de recepción de la solicitud por el médico. En el caso de que una solicitud sea presentada a una instancia administrativa de la EAPB, se debe tramitar la solicitud de manera inmediata ante una IPS de su red y esta deberá seguir lo previsto en el parágrafo 1 de este artículo.

'''Ingreso al aplicativo sispro “Sistema de Reporte de Solicitudes de Eutanasia”'''

=Diagrama=
[[Archivo:Eutenasia.png]]

=Anexo=
[[Archivo:Eutanasia inf.jpeg]]

=Fuente=
RESOLUCIÓN NÚMERÓ 971 DE 2021 ( -1 JUL 2021 ) Por medio de la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité para hacer Efectivo el Derecho a Morir con Dignidad a través de la Eutanasia

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-09T16:00:41Z

Lucy.oncologaoral: /* Este protocolo adapta los lineamientos normativos al contexto de Oncomedic Ltda., delimitando claramente qué actividades son responsabilidad de la institución y del sistema de salud, garantizando seguridad jurídica, claridad operativa y atenció */

= Identificación =
{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Archivo:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
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| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Archivo:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
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PGMDE 
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
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|- valign="TOP"
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 2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
 No aplica
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|}

'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión:''' Comité de Ética hospitalaria

= Introducción =

Colombia reconoce el derecho fundamental a la salud, la autonomía personal y la dignidad humana, incluyendo la posibilidad de decidir cómo enfrentar el final de la vida. El derecho a morir dignamente es un derecho personalísimo, influido por valores, creencias, historia vital, espiritualidad y contexto familiar.

En Colombia existen cuatro mecanismos para ejercer este derecho:

# Cuidados paliativos
# Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET)
# Eutanasia
# Suicidio médicamente asistido

A estos se suma el Documento de Voluntad Anticipada (DVA) como herramienta de autonomía.

Este protocolo adapta los lineamientos normativos al contexto de Oncomedic Ltda., delimitando claramente qué actividades son responsabilidad de la institución y del sistema de salud, garantizando seguridad jurídica, claridad operativa y atención humanizada.

= Objetivo =
Establecer los lineamientos procedimentales para informar y acceder a los procedimientos de muerte digna para los usuarios que así lo deseen de oncomedic ltda

= Alcance =
Afecta a todos los usuarios internos y externos de la organización, pues informa y da tramite a los mecanismos dispuestos para ejercer el derecho a una muerte digan de acuerdo a los conceptos y necesidades de cada persona y su entorno familiar
= Marco Conceptual =
== Marco legal ==
Resolución 2665 de 2018

Resolución 229 de 2020

Resolución 971 de 2021

Documentos externos

- Sentencia C-239 de 1997

- Sentencia T-970 de 2014

- Sentencia T-423 de 2017

- Sentencia T-721 de 2017

- Sentencia T-060 de 2020

- Sentencia C-233 de 2021

== Marco Conceptual ==

'''Agonía:''' Situación que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual y en la que existe deterioro físico, debilidad extrema, pérdida de capacidad cognoscitiva, conciencia, capacidad de in gesta de alimentos y pronóstico de vida de horas o de días.

'''Adecuación de los esfuerzos terapéutícos (AET):''' Ajuste de los tratamientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la persona, en los casos en que esta padece una enfermedad incurable avanzada, degenerativa o irreversible o enfermedad terminal, cuando estos no cumplen con los principios de proporcionalidad terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y no representan una vida digna para ésta. La AET supone la retirada o no instauración de actividades, intervenciones, insumas, medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos o tratamientos, donde la continuidad de estos pudiera generar daño y sufrimiento, o resultar desproporcionados entre los fines y medios terapéuticos.

'''Consentimiento Informado:''' Aceptación libre, voluntaria y consciente de la, persona en pleno uso de sus facultades para que tenga lugar un acto asistencial. Para tal fin, la persona deberá entender la naturaleza de la decisión tras recibir información sobre los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. El consentimiento informado se da en el momento de realización del procedimiento eutanásico, y se da como resultado de un proceso de comunicación, donde el médico y el equipo interdisciplinario han dado información clara objetiva, idónea y oportuna sobre la enfermedad o condición, estadio clínico y pronóstico, asi como del proceso de la solicitud y del procedimiento a realizarse, a la persona que expresa la solicitud, asi como de su derecho a desistir de la misma.

'''Cuidado paliativo:''' Cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, enfermedad incurable avanzada, degenerativa e irreversible, 'donde el control del dolor y otros síntomas, requieren atención integral a los elementos físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

'''Derecho fundamental a morir con dignidad.''' Facultades que le permiten a la persona vivir con dignidad el final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones sobre cómo enfrentar el momento de muerte. Este derecho no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo.

'''Enfermedad incurable avanzada.''' Aquella enfermedad cuyo curso es progresivo y gradual, con diversos grados de afectación, tiene respuesta variable a los tratamientos especificos y evolucionará hacia la muerte a mediano plazo.

'''Enfermedad terminal.''' Enfermedad médicamente comprobada avanzada, progresiva e incontrolable, que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico - psíquico a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible y cuyo pronóstico de vida es inferior a seis (6) meses.

'''Eutanasia.''' Procedimiento médico en el cual se induce activamente la muerte de forma anticipada a una persona con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. La manifestación de la voluntad puede estar expresada en un documento de voluntad anticipada de la misma.

'''Solicitud de eutanasia.''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por una condición clínica de fin de vida. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia.

'''Comité Científico-Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad a través de la eutanasia (Comité):''' instancia encargada de realizar la verificación del cumplimiento de condiciones para acceder al procedimiento de eutanasia, conformada por las IPS para dar trámite a la solicitud de eutanasia. Dentro de sus funciones se incluye informar al Ministerio sobre la recepción de la solicitud y el cambio de estado de ésta. '''Comité Interno del Ministerio de Salud y Protección Social para controlar los procedimientos que hagan efectivo el derecho a morir con dignidad (Comité Interno del Ministerio): '''instancia encargada de realizar un análisis y control exhaustivo sobre los reportes remitidos por los Comités, que orienta su gestión a la garantía del goce efectivo del derecho a morir con dignidad a través de la eutanasia. Dentro de sus funciones esta revisar la documentación que le sea remitida por los Comités y verificar los elementos del derecho. '''MÉDICO (A) receptor: '''Profesional de la medicina, registrado en el RETHUS, quien recibe la expresión de solicitud de eutanasia de un (a) paciente. Para el ingreso debe contar con vinculación institucional a la Institución Prestadora de Servicios donde se recibe la solicitud. '''Reporte de defunción: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por la defunción de un paciente, quien fallece dentro del periodo de trámite de la solicitud de eutanasia. No hace referencia a la muerte por el procedimiento eutanásico. '''Reporte de desistimiento: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por desistimiento de una solicitud de eutanasia que ya haya sido reportada al Comité. '''Reporte de recepción de solicitud: '''Momento de reporte de los datos de la persona que expresa la solicitud y de las características de la misma; así como de la información de activación o no del Comité '''RETHUS:''' Registro Único de Talento Humano en Salud

'''Solicitud de eutanasia:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (i) una condición clínica de fin de vida– enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal, agonía. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia. '''Solicitud de eutanasia en el marco de la Sentencia C 233 de 2021:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (ii) una enfermedad grave e incurable o (iii) por una lesión corporal que le generan una situación de salud extrema. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad
= Descripción =
'''Requisitos mínimos para presentar la solicitud de Eutanasia:'''
#Presentar una enfermedad incurable avanzada, terminal.
#Tener sufrimiento secundario a la enfermedad.
#Estar en condiciones de expresar la solicitud de manera directa.
Adicionalmente puede firmar un documento de voluntad anticipada y formalizarlo en los términos de la normativa vigente al momento de su suscripción.

 '''Recepción de la solicitud''': Todos médico puede recibir una solicitud de eutanasia, es decir no es exclusivo de los médicos tratantes o de especialidad. La recepción de la solicitud activa un procedimiento de evaluación y verificación del cumplimiento de las condiciones establecidas por la sentencia e 239 de 1997

Las solicitudes presentadas ante una instancia administrativa de la IPS serán informadas al medico tratante para dar tramite.

'''Trámite de la solicitud:'''

# Registrar la solicitud en la historia clínica desde el mismo momento en que es expresada por el paciente
# Reportar la solicitud dentro de las primeras veinticuatro (24) horas a la ERP.
# La ERP debe realizar la activación del Comité interdisciplinario para el derecho a morir dignamente
# El Comité verifica la existencia de las condiciones para adelantar el procedimiento eutanásico luego de lo cual informará a la persona la decisión y, le preguntará si reitera su decisión.
# En el evento de que el paciente reitere su decisión, el Comité autorizará el procedimiento y éste será programado en la fecha que la persona indique, el paciente tiene un máximo de quince (15) días calendario después de reiterada su decisión para programar el procedimiento eutanásico.

Para la realización del procedimiento eutanásico, se requiere el consentimiento informado del paciente, el cual se solicita en cumplimiento al criterio de prevalencia de la autonomía del paciente. Quienes han tramitado la solicitud por medio de un documento de voluntad anticipada, tal documento se entiende como la reiteración de la solicitud. El procedimiento eutanásico tiene carácter gratuito y, en consecuencia, no podrá ser facturado.

Un documento de voluntad anticipada que no esté adecuadamente formalizado o cuyo contenido le hace carecer de validez jurídica, de acuerdo con la normatividad vigente para tal fin, no debe ser tramitado.

En un documento de voluntad anticipada la competencia para expresar la solicitud y dar el consentimiento se verificará en la indicación donde se manifieste que, al momento de suscribirlo, el paciente se encontraba en pleno uso de sus facultades mentales y libres de toda coacción, informado de las implicaciones de la declaración.

'''Causales de la negación:'''

# Incumplimiento de condiciones mínimas
# Ausencia de información concreta sobre el ejercicio de derechos al final de la vida.
# Desistimiento de la solicitud tras ser informado.

'''Petición de segunda opinión por parte del paciente:''' cuando la respuesta del Comité es el no cumplimiento de los requisitos para realizar el procedimiento paciente podrá requerir una segunda opinión de un Comité conformado por integrantes diferentes a los que sesionaron previamente.

'''Objeción de conciencia:''' La objeción de conciencia debe ser expresada de manera previa al conocimiento de la solicitud y solo puede ser alegada por el médico que tiene el deber de realizar el procedimiento eutanásico. La objeción de conciencia no puede ser alegada por las personas relacionadas con la atención y cuidado del final de la vida o que se encuentran atendiendo los requerimientos relacionados con el trámite de las solicitudes. Tampoco puede alegarse por las instituciones prestadoras de salud.

'''Desistimiento de la solicitud para morir con dignidad.''' En cualquier momento del proceso de atención y trámite de una solicitud de eutanasia, la persona podrá desistir de la misma y optar por otras alternativas del cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.

Reporte de recepción de la solicitud por el médico. En el caso de que una solicitud sea presentada a una instancia administrativa de la EAPB, se debe tramitar la solicitud de manera inmediata ante una IPS de su red y esta deberá seguir lo previsto en el parágrafo 1 de este artículo.

'''Ingreso al aplicativo sispro “Sistema de Reporte de Solicitudes de Eutanasia”'''

=Diagrama=
[[Archivo:Eutenasia.png]]

=Anexo=
[[Archivo:Eutanasia inf.jpeg]]

=Fuente=
RESOLUCIÓN NÚMERÓ 971 DE 2021 ( -1 JUL 2021 ) Por medio de la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité para hacer Efectivo el Derecho a Morir con Dignidad a través de la Eutanasia

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-09T16:00:23Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

= Identificación =
{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Archivo:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Archivo:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Protocolo de Gestión de Muerte Digna
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |
PGMDE 
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" |
 2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
 No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}

'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión:''' Comité de Ética hospitalaria

= Introducción =

Colombia reconoce el derecho fundamental a la salud, la autonomía personal y la dignidad humana, incluyendo la posibilidad de decidir cómo enfrentar el final de la vida. El derecho a morir dignamente es un derecho personalísimo, influido por valores, creencias, historia vital, espiritualidad y contexto familiar.

En Colombia existen cuatro mecanismos para ejercer este derecho:

# Cuidados paliativos
# Adecuación del Esfuerzo Terapéutico (AET)
# Eutanasia
# Suicidio médicamente asistido

A estos se suma el Documento de Voluntad Anticipada (DVA) como herramienta de autonomía.

= Este protocolo adapta los lineamientos normativos al contexto de Oncomedic Ltda., delimitando claramente qué actividades son responsabilidad de la institución y del sistema de salud, garantizando seguridad jurídica, claridad operativa y atención humanizada. =

= Objetivo =
Establecer los lineamientos procedimentales para informar y acceder a los procedimientos de muerte digna para los usuarios que así lo deseen de oncomedic ltda

= Alcance =
Afecta a todos los usuarios internos y externos de la organización, pues informa y da tramite a los mecanismos dispuestos para ejercer el derecho a una muerte digan de acuerdo a los conceptos y necesidades de cada persona y su entorno familiar
= Marco Conceptual =
== Marco legal ==
Resolución 2665 de 2018

Resolución 229 de 2020

Resolución 971 de 2021

Documentos externos

- Sentencia C-239 de 1997

- Sentencia T-970 de 2014

- Sentencia T-423 de 2017

- Sentencia T-721 de 2017

- Sentencia T-060 de 2020

- Sentencia C-233 de 2021

== Marco Conceptual ==

'''Agonía:''' Situación que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual y en la que existe deterioro físico, debilidad extrema, pérdida de capacidad cognoscitiva, conciencia, capacidad de in gesta de alimentos y pronóstico de vida de horas o de días.

'''Adecuación de los esfuerzos terapéutícos (AET):''' Ajuste de los tratamientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la persona, en los casos en que esta padece una enfermedad incurable avanzada, degenerativa o irreversible o enfermedad terminal, cuando estos no cumplen con los principios de proporcionalidad terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y no representan una vida digna para ésta. La AET supone la retirada o no instauración de actividades, intervenciones, insumas, medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos o tratamientos, donde la continuidad de estos pudiera generar daño y sufrimiento, o resultar desproporcionados entre los fines y medios terapéuticos.

'''Consentimiento Informado:''' Aceptación libre, voluntaria y consciente de la, persona en pleno uso de sus facultades para que tenga lugar un acto asistencial. Para tal fin, la persona deberá entender la naturaleza de la decisión tras recibir información sobre los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. El consentimiento informado se da en el momento de realización del procedimiento eutanásico, y se da como resultado de un proceso de comunicación, donde el médico y el equipo interdisciplinario han dado información clara objetiva, idónea y oportuna sobre la enfermedad o condición, estadio clínico y pronóstico, asi como del proceso de la solicitud y del procedimiento a realizarse, a la persona que expresa la solicitud, asi como de su derecho a desistir de la misma.

'''Cuidado paliativo:''' Cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, enfermedad incurable avanzada, degenerativa e irreversible, 'donde el control del dolor y otros síntomas, requieren atención integral a los elementos físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

'''Derecho fundamental a morir con dignidad.''' Facultades que le permiten a la persona vivir con dignidad el final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones sobre cómo enfrentar el momento de muerte. Este derecho no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo.

'''Enfermedad incurable avanzada.''' Aquella enfermedad cuyo curso es progresivo y gradual, con diversos grados de afectación, tiene respuesta variable a los tratamientos especificos y evolucionará hacia la muerte a mediano plazo.

'''Enfermedad terminal.''' Enfermedad médicamente comprobada avanzada, progresiva e incontrolable, que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico - psíquico a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible y cuyo pronóstico de vida es inferior a seis (6) meses.

'''Eutanasia.''' Procedimiento médico en el cual se induce activamente la muerte de forma anticipada a una persona con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. La manifestación de la voluntad puede estar expresada en un documento de voluntad anticipada de la misma.

'''Solicitud de eutanasia.''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por una condición clínica de fin de vida. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia.

'''Comité Científico-Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad a través de la eutanasia (Comité):''' instancia encargada de realizar la verificación del cumplimiento de condiciones para acceder al procedimiento de eutanasia, conformada por las IPS para dar trámite a la solicitud de eutanasia. Dentro de sus funciones se incluye informar al Ministerio sobre la recepción de la solicitud y el cambio de estado de ésta. '''Comité Interno del Ministerio de Salud y Protección Social para controlar los procedimientos que hagan efectivo el derecho a morir con dignidad (Comité Interno del Ministerio): '''instancia encargada de realizar un análisis y control exhaustivo sobre los reportes remitidos por los Comités, que orienta su gestión a la garantía del goce efectivo del derecho a morir con dignidad a través de la eutanasia. Dentro de sus funciones esta revisar la documentación que le sea remitida por los Comités y verificar los elementos del derecho. '''MÉDICO (A) receptor: '''Profesional de la medicina, registrado en el RETHUS, quien recibe la expresión de solicitud de eutanasia de un (a) paciente. Para el ingreso debe contar con vinculación institucional a la Institución Prestadora de Servicios donde se recibe la solicitud. '''Reporte de defunción: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por la defunción de un paciente, quien fallece dentro del periodo de trámite de la solicitud de eutanasia. No hace referencia a la muerte por el procedimiento eutanásico. '''Reporte de desistimiento: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por desistimiento de una solicitud de eutanasia que ya haya sido reportada al Comité. '''Reporte de recepción de solicitud: '''Momento de reporte de los datos de la persona que expresa la solicitud y de las características de la misma; así como de la información de activación o no del Comité '''RETHUS:''' Registro Único de Talento Humano en Salud

'''Solicitud de eutanasia:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (i) una condición clínica de fin de vida– enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal, agonía. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia. '''Solicitud de eutanasia en el marco de la Sentencia C 233 de 2021:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (ii) una enfermedad grave e incurable o (iii) por una lesión corporal que le generan una situación de salud extrema. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad
= Descripción =
'''Requisitos mínimos para presentar la solicitud de Eutanasia:'''
#Presentar una enfermedad incurable avanzada, terminal.
#Tener sufrimiento secundario a la enfermedad.
#Estar en condiciones de expresar la solicitud de manera directa.
Adicionalmente puede firmar un documento de voluntad anticipada y formalizarlo en los términos de la normativa vigente al momento de su suscripción.

 '''Recepción de la solicitud''': Todos médico puede recibir una solicitud de eutanasia, es decir no es exclusivo de los médicos tratantes o de especialidad. La recepción de la solicitud activa un procedimiento de evaluación y verificación del cumplimiento de las condiciones establecidas por la sentencia e 239 de 1997

Las solicitudes presentadas ante una instancia administrativa de la IPS serán informadas al medico tratante para dar tramite.

'''Trámite de la solicitud:'''

# Registrar la solicitud en la historia clínica desde el mismo momento en que es expresada por el paciente
# Reportar la solicitud dentro de las primeras veinticuatro (24) horas a la ERP.
# La ERP debe realizar la activación del Comité interdisciplinario para el derecho a morir dignamente
# El Comité verifica la existencia de las condiciones para adelantar el procedimiento eutanásico luego de lo cual informará a la persona la decisión y, le preguntará si reitera su decisión.
# En el evento de que el paciente reitere su decisión, el Comité autorizará el procedimiento y éste será programado en la fecha que la persona indique, el paciente tiene un máximo de quince (15) días calendario después de reiterada su decisión para programar el procedimiento eutanásico.

Para la realización del procedimiento eutanásico, se requiere el consentimiento informado del paciente, el cual se solicita en cumplimiento al criterio de prevalencia de la autonomía del paciente. Quienes han tramitado la solicitud por medio de un documento de voluntad anticipada, tal documento se entiende como la reiteración de la solicitud. El procedimiento eutanásico tiene carácter gratuito y, en consecuencia, no podrá ser facturado.

Un documento de voluntad anticipada que no esté adecuadamente formalizado o cuyo contenido le hace carecer de validez jurídica, de acuerdo con la normatividad vigente para tal fin, no debe ser tramitado.

En un documento de voluntad anticipada la competencia para expresar la solicitud y dar el consentimiento se verificará en la indicación donde se manifieste que, al momento de suscribirlo, el paciente se encontraba en pleno uso de sus facultades mentales y libres de toda coacción, informado de las implicaciones de la declaración.

'''Causales de la negación:'''

# Incumplimiento de condiciones mínimas
# Ausencia de información concreta sobre el ejercicio de derechos al final de la vida.
# Desistimiento de la solicitud tras ser informado.

'''Petición de segunda opinión por parte del paciente:''' cuando la respuesta del Comité es el no cumplimiento de los requisitos para realizar el procedimiento paciente podrá requerir una segunda opinión de un Comité conformado por integrantes diferentes a los que sesionaron previamente.

'''Objeción de conciencia:''' La objeción de conciencia debe ser expresada de manera previa al conocimiento de la solicitud y solo puede ser alegada por el médico que tiene el deber de realizar el procedimiento eutanásico. La objeción de conciencia no puede ser alegada por las personas relacionadas con la atención y cuidado del final de la vida o que se encuentran atendiendo los requerimientos relacionados con el trámite de las solicitudes. Tampoco puede alegarse por las instituciones prestadoras de salud.

'''Desistimiento de la solicitud para morir con dignidad.''' En cualquier momento del proceso de atención y trámite de una solicitud de eutanasia, la persona podrá desistir de la misma y optar por otras alternativas del cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.

Reporte de recepción de la solicitud por el médico. En el caso de que una solicitud sea presentada a una instancia administrativa de la EAPB, se debe tramitar la solicitud de manera inmediata ante una IPS de su red y esta deberá seguir lo previsto en el parágrafo 1 de este artículo.

'''Ingreso al aplicativo sispro “Sistema de Reporte de Solicitudes de Eutanasia”'''

=Diagrama=
[[Archivo:Eutenasia.png]]

=Anexo=
[[Archivo:Eutanasia inf.jpeg]]

=Fuente=
RESOLUCIÓN NÚMERÓ 971 DE 2021 ( -1 JUL 2021 ) Por medio de la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité para hacer Efectivo el Derecho a Morir con Dignidad a través de la Eutanasia

Eutanasia

2026-05-09T15:57:08Z

Lucy.oncologaoral: Lucy.oncologaoral trasladó la página Eutanasia a Protocolo de Gestión de Muerte Digna

#REDIRECCIÓN [[Protocolo de Gestión de Muerte Digna]]

Protocolo de Gestión de Muerte Digna

2026-05-09T15:57:08Z

Lucy.oncologaoral: Lucy.oncologaoral trasladó la página Eutanasia a Protocolo de Gestión de Muerte Digna

= Identificación =
{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Archivo:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Archivo:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Protocolo de Gestión de Muerte Digna y Eutanasia
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |
PGMDE 
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
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 2024/05/31
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
 No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}

'''Elaboró Ultima Versión:'''

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión:''' Comité de Ética hospitalaria

= Introducción =
Colombia es un estado social de derecho donde se tiene contemplado el derecho a la vida, a tomar decisiones en torno a la salud propia, a morir dignamente, a no recibir tratos crueles, degradantes e inhumanos, derecho a la solidaridad y a la compasión.

El derecho a morir dignamente es un concepto que parece muy general pero cada persona puede tener una percepción diferente de su significado, esta influenciado por el estado de salud, la voluntad de cada individuo, la espiritualidad, la situación familiar, entre otros es decir cada persona puede ejercer el derecho a morir dignamente de distintas maneras, en Colombia tenemos cuatro mecanismos para garantizar el derecho a morir dignamente.

'''Cuidados paliativos:''' Busca controlar y aliviar el dolor y otros síntomas asociados a la enfermedad, reduciendo el sufrimiento y mejorando la calidad de vida (ver Ley 1733 de 2014). Ayuda a proteger del ensañamiento terapéutico; no produce, ni aceleran la muerte.

'''Adecuación del Esfuerzo Terapéutico:''' da la posibilidad de prescindir, limitar o interrumpir tratamientos, medicamentos y procedimientos que resultarán ineficaces o cuyos efectos secundarios no producirán alivio y van en contra de la idea de dignidad de la persona enferma. Da la opción de decir ''no, de realizar desistimiento a los tratamientos''. En cualquier caso, a través de esta opción la muerte también llegará de manera natural, a veces más rápido por haber interrumpido los tratamientos médicos. En muchos casos ejercer el derecho a la muerte digna a través de esta opción va de la mano de los cuidados paliativos. es decir '''no son incompatibles, sino complementarios.'''

La Adecuación del Esfuerzo Terapéutico puede resultar insuficiente para garantizar los derechos fundamentales en el fin de la vida en sí mismo, dado que en algunos casos de enfermedades prolongadas, el solo desistimiento de los tratamientos y procedimientos puede no causar la muerte ni aliviar el dolor.

'''Eutanasia:''' Procedimiento médico en el cual se induce activamente la muerte de forma anticipada a una persona con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. Se requiere cumplir con tres requisitos:

* Manifestar el consentimiento libre, informado e inequívoco
* Haber sido diagnosticado con una lesión corporal o enfermedad grave e incurable (según la última Sentencia de la Corte Constitucional C-233 de 2021);
* Que la enfermedad cause dolores insoportables incompatibles con la idea de vida digna.

El procedimiento del acceso y la solicitud está regulado en la Resolución 971 de 2021 para obtener la eutanasia en el marco del Sistema de Salud.

'''Suicidio Medicamente asistido: '''se presenta cuando un profesional de la medicina ayuda al paciente a causar la propia muerte. Fue despenalizado en Colombia a través de la Sentencia C-164 de 2022. Igual que para la eutanasia, se requiere cumplir con tres requisitos:

* Manifestar el consentimiento libre, informado e inequívoco.
* Haber sido diagnosticado con una lesión corporal o enfermedad grave e incurable (según la última Sentencia de la Corte Constitucional C-233 de 2021);
* Que esta enfermedad cause dolores insoportables que sean incompatibles con la idea de vida digna.

Desde una perspectiva laica, bioética y constitucional de la vida y de la vida digna, los cuidados paliativos, la Adecuación del Esfuerzo Terapéutico, la eutanasia y la asistencia médica al suicidio pueden ser complementarios y no se excluyen mutuamente. Los cuatro mecanismos garantizan el derecho a la muerte digna y están disponibles para quienes cumplan los requisitos legales.

= Objetivo =
Establecer los lineamientos procedimentales para informar y acceder a los procedimientos de muerte digna para los usuarios que así lo deseen de oncomedic ltda

= Alcance =
Afecta a todos los usuarios internos y externos de la organización, pues informa y da tramite a los mecanismos dispuestos para ejercer el derecho a una muerte digan de acuerdo a los conceptos y necesidades de cada persona y su entorno familiar
= Marco Conceptual =
== Marco legal ==
Resolución 2665 de 2018

Resolución 229 de 2020

Resolución 971 de 2021

Documentos externos

- Sentencia C-239 de 1997

- Sentencia T-970 de 2014

- Sentencia T-423 de 2017

- Sentencia T-721 de 2017

- Sentencia T-060 de 2020

- Sentencia C-233 de 2021

== Marco Conceptual ==

'''Agonía:''' Situación que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual y en la que existe deterioro físico, debilidad extrema, pérdida de capacidad cognoscitiva, conciencia, capacidad de in gesta de alimentos y pronóstico de vida de horas o de días.

'''Adecuación de los esfuerzos terapéutícos (AET):''' Ajuste de los tratamientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la persona, en los casos en que esta padece una enfermedad incurable avanzada, degenerativa o irreversible o enfermedad terminal, cuando estos no cumplen con los principios de proporcionalidad terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y no representan una vida digna para ésta. La AET supone la retirada o no instauración de actividades, intervenciones, insumas, medicamentos, dispositivos, servicios, procedimientos o tratamientos, donde la continuidad de estos pudiera generar daño y sufrimiento, o resultar desproporcionados entre los fines y medios terapéuticos.

'''Consentimiento Informado:''' Aceptación libre, voluntaria y consciente de la, persona en pleno uso de sus facultades para que tenga lugar un acto asistencial. Para tal fin, la persona deberá entender la naturaleza de la decisión tras recibir información sobre los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial. El consentimiento informado se da en el momento de realización del procedimiento eutanásico, y se da como resultado de un proceso de comunicación, donde el médico y el equipo interdisciplinario han dado información clara objetiva, idónea y oportuna sobre la enfermedad o condición, estadio clínico y pronóstico, asi como del proceso de la solicitud y del procedimiento a realizarse, a la persona que expresa la solicitud, asi como de su derecho a desistir de la misma.

'''Cuidado paliativo:''' Cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad terminal, enfermedad incurable avanzada, degenerativa e irreversible, 'donde el control del dolor y otros síntomas, requieren atención integral a los elementos físicos, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales, durante la enfermedad y el duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

'''Derecho fundamental a morir con dignidad.''' Facultades que le permiten a la persona vivir con dignidad el final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones sobre cómo enfrentar el momento de muerte. Este derecho no se limita a la muerte anticipada o eutanasia, sino que comprende el cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo.

'''Enfermedad incurable avanzada.''' Aquella enfermedad cuyo curso es progresivo y gradual, con diversos grados de afectación, tiene respuesta variable a los tratamientos especificos y evolucionará hacia la muerte a mediano plazo.

'''Enfermedad terminal.''' Enfermedad médicamente comprobada avanzada, progresiva e incontrolable, que se caracteriza por la ausencia de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento, por la generación de sufrimiento físico - psíquico a pesar de haber recibido el mejor tratamiento disponible y cuyo pronóstico de vida es inferior a seis (6) meses.

'''Eutanasia.''' Procedimiento médico en el cual se induce activamente la muerte de forma anticipada a una persona con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. La manifestación de la voluntad puede estar expresada en un documento de voluntad anticipada de la misma.

'''Solicitud de eutanasia.''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por una condición clínica de fin de vida. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia.

'''Comité Científico-Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad a través de la eutanasia (Comité):''' instancia encargada de realizar la verificación del cumplimiento de condiciones para acceder al procedimiento de eutanasia, conformada por las IPS para dar trámite a la solicitud de eutanasia. Dentro de sus funciones se incluye informar al Ministerio sobre la recepción de la solicitud y el cambio de estado de ésta. '''Comité Interno del Ministerio de Salud y Protección Social para controlar los procedimientos que hagan efectivo el derecho a morir con dignidad (Comité Interno del Ministerio): '''instancia encargada de realizar un análisis y control exhaustivo sobre los reportes remitidos por los Comités, que orienta su gestión a la garantía del goce efectivo del derecho a morir con dignidad a través de la eutanasia. Dentro de sus funciones esta revisar la documentación que le sea remitida por los Comités y verificar los elementos del derecho. '''MÉDICO (A) receptor: '''Profesional de la medicina, registrado en el RETHUS, quien recibe la expresión de solicitud de eutanasia de un (a) paciente. Para el ingreso debe contar con vinculación institucional a la Institución Prestadora de Servicios donde se recibe la solicitud. '''Reporte de defunción: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por la defunción de un paciente, quien fallece dentro del periodo de trámite de la solicitud de eutanasia. No hace referencia a la muerte por el procedimiento eutanásico. '''Reporte de desistimiento: '''Reporte de terminación del proceso de manejo de la solicitud por desistimiento de una solicitud de eutanasia que ya haya sido reportada al Comité. '''Reporte de recepción de solicitud: '''Momento de reporte de los datos de la persona que expresa la solicitud y de las características de la misma; así como de la información de activación o no del Comité '''RETHUS:''' Registro Único de Talento Humano en Salud

'''Solicitud de eutanasia:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (i) una condición clínica de fin de vida– enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal, agonía. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad anticipada se considera una forma válida de expresión de la solicitud de eutanasia. '''Solicitud de eutanasia en el marco de la Sentencia C 233 de 2021:''' Expresión, verbal o escrita, realizada por un (a) paciente que desea adelantar el momento de muerte al encontrarse frente a sufrimiento provocado por (ii) una enfermedad grave e incurable o (iii) por una lesión corporal que le generan una situación de salud extrema. La solicitud debe ser voluntaria, informada, inequívoca y persistente. El documento de voluntad
= Descripción =
'''Requisitos mínimos para presentar la solicitud de Eutanasia:'''
#Presentar una enfermedad incurable avanzada, terminal.
#Tener sufrimiento secundario a la enfermedad.
#Estar en condiciones de expresar la solicitud de manera directa.
Adicionalmente puede firmar un documento de voluntad anticipada y formalizarlo en los términos de la normativa vigente al momento de su suscripción.

 '''Recepción de la solicitud''': Todos médico puede recibir una solicitud de eutanasia, es decir no es exclusivo de los médicos tratantes o de especialidad. La recepción de la solicitud activa un procedimiento de evaluación y verificación del cumplimiento de las condiciones establecidas por la sentencia e 239 de 1997

Las solicitudes presentadas ante una instancia administrativa de la IPS serán informadas al medico tratante para dar tramite.

'''Trámite de la solicitud:'''

# Registrar la solicitud en la historia clínica desde el mismo momento en que es expresada por el paciente
# Reportar la solicitud dentro de las primeras veinticuatro (24) horas a la ERP.
# La ERP debe realizar la activación del Comité interdisciplinario para el derecho a morir dignamente
# El Comité verifica la existencia de las condiciones para adelantar el procedimiento eutanásico luego de lo cual informará a la persona la decisión y, le preguntará si reitera su decisión.
# En el evento de que el paciente reitere su decisión, el Comité autorizará el procedimiento y éste será programado en la fecha que la persona indique, el paciente tiene un máximo de quince (15) días calendario después de reiterada su decisión para programar el procedimiento eutanásico.

Para la realización del procedimiento eutanásico, se requiere el consentimiento informado del paciente, el cual se solicita en cumplimiento al criterio de prevalencia de la autonomía del paciente. Quienes han tramitado la solicitud por medio de un documento de voluntad anticipada, tal documento se entiende como la reiteración de la solicitud. El procedimiento eutanásico tiene carácter gratuito y, en consecuencia, no podrá ser facturado.

Un documento de voluntad anticipada que no esté adecuadamente formalizado o cuyo contenido le hace carecer de validez jurídica, de acuerdo con la normatividad vigente para tal fin, no debe ser tramitado.

En un documento de voluntad anticipada la competencia para expresar la solicitud y dar el consentimiento se verificará en la indicación donde se manifieste que, al momento de suscribirlo, el paciente se encontraba en pleno uso de sus facultades mentales y libres de toda coacción, informado de las implicaciones de la declaración.

'''Causales de la negación:'''

# Incumplimiento de condiciones mínimas
# Ausencia de información concreta sobre el ejercicio de derechos al final de la vida.
# Desistimiento de la solicitud tras ser informado.

'''Petición de segunda opinión por parte del paciente:''' cuando la respuesta del Comité es el no cumplimiento de los requisitos para realizar el procedimiento paciente podrá requerir una segunda opinión de un Comité conformado por integrantes diferentes a los que sesionaron previamente.

'''Objeción de conciencia:''' La objeción de conciencia debe ser expresada de manera previa al conocimiento de la solicitud y solo puede ser alegada por el médico que tiene el deber de realizar el procedimiento eutanásico. La objeción de conciencia no puede ser alegada por las personas relacionadas con la atención y cuidado del final de la vida o que se encuentran atendiendo los requerimientos relacionados con el trámite de las solicitudes. Tampoco puede alegarse por las instituciones prestadoras de salud.

'''Desistimiento de la solicitud para morir con dignidad.''' En cualquier momento del proceso de atención y trámite de una solicitud de eutanasia, la persona podrá desistir de la misma y optar por otras alternativas del cuidado integral del proceso de muerte, incluyendo el cuidado paliativo y la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.

Reporte de recepción de la solicitud por el médico. En el caso de que una solicitud sea presentada a una instancia administrativa de la EAPB, se debe tramitar la solicitud de manera inmediata ante una IPS de su red y esta deberá seguir lo previsto en el parágrafo 1 de este artículo.

'''Ingreso al aplicativo sispro “Sistema de Reporte de Solicitudes de Eutanasia”'''

=Diagrama=
[[Archivo:Eutenasia.png]]

=Anexo=
[[Archivo:Eutanasia inf.jpeg]]

=Fuente=
RESOLUCIÓN NÚMERÓ 971 DE 2021 ( -1 JUL 2021 ) Por medio de la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité para hacer Efectivo el Derecho a Morir con Dignidad a través de la Eutanasia

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:32:21Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

[[Manual de Atención con Enfoque diferencial]]

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | PHA1D
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | 2006-03-30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comite de Etica Hospitalaria 

== Introducción: ==

En Oncomedic Ltda, aunque no contamos con servicios de urgencias ni hospitalización, reconocemos que la salud mental es un componente esencial del bienestar integral. Durante la asignación de citas, la atención administrativa o el desarrollo de consultas especializadas, pueden identificarse señales de alerta relacionadas con ideación o conducta suicida.Este manual establece el protocolo obligatorio para la detección, contención, remisión y reporte de situaciones de riesgo suicida, garantizando una actuación inmediata, humanizada y articulada con la red de urgencias y la Entidad Responsable del Pago (ERP).



== Objetivos ==

=== Objetivo General ===

Establecer los lineamientos para la identificación, contención y remisión oportuna de pacientes con riesgo de conducta suicida detectados en Oncomedic Ltda.
=== Específicos: ===
*Definir la ruta interna de comunicación ante una crisis de salud mental.
*Garantizar la articulación efectiva con la ERP para activar el Código Dorado y las rutas externas.
*Asegurar acompañamiento continuo del paciente hasta su entrega segura en la red de urgencias.
*Cumplir con las obligaciones de registro y reporte establecidas por la normativa vigente.

== Alcance ==
Este protocolo aplica a todo el personal administrativo, asistencial y de apoyo de Oncomedic Ltda. Inicia desde la detección del riesgo (manifestación verbal, conductual o hallazgo clínico) y finaliza con:
*La remisión efectiva a urgencias.
*El reporte a la ERP.
*El registro institucional del evento.

== Marco Conceptual ==
=== Marco Legal ===
El presente protocolo se fundamenta en la legislación colombiana vigente:
*'''Ley 1616 de 2013:''' Ley de Salud Mental, que garantiza el derecho a la atención integral y prioritaria.
*'''Resolución 3100 de 2019:''' Define las condiciones de habilitación de los servicios de salud y la seguridad del paciente.
*'''Resolución 518 de 2015:''' Lineamientos para la ejecución de acciones de Salud Pública.
*'''Resolución 347 del 26 de febrero de 2026 '''emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual adopta la "Estrategia Nacional para el cuidado integral de la salud en personas con conducta suicida.

=== Definiciones: ===
*'''Ideación suicida: '''Presencia de pensamientos sobre querer morir o hacerse daño. Puede ser pasiva (sin plan) o activa (con intención o método definido).
*'''Ideación suicida estructurada: '''Forma de ideación activa que incluye plan, método o tiempo, lo que indica un riesgo alto e inminente.
*'''Intento de suicidio: '''Acto autoinfligido con intención de morir que no resulta letal, pero requiere atención médica inmediata.
*'''Señales de alerta temprana:''' Cambios verbales, emocionales o conductuales que indican riesgo, como aislamiento, despedidas, expresiones de desesperanza o agitación intensa.
*'''Situación crítica en salud mental: '''Estado de alteración emocional o cognitiva que compromete la seguridad del paciente y requiere intervención urgente.
*'''Conducta suicida: '''Conjunto de pensamientos y acciones que pueden llevar al acto de quitarse la vida, incluyendo ideación e intento.
*'''Código Dorado: '''Protocolo nacional de respuesta inmediata ante riesgo suicida, que prioriza la atención sin barreras administrativas.
*'''Atención sin barreras: '''Obligación de garantizar atención inmediata sin exigir autorizaciones, trámites o documentos adicionales.
*'''Teleorientación en crisis: '''Servicio telefónico o virtual que brinda primeros auxilios psicológicos y orienta la activación de la red de urgencias.
*'''Respuesta humanizada: '''Intervención basada en empatía, respeto y ausencia de juicio, enfocada en proteger la dignidad y la vida del paciente.
*'''Equipo de Respuesta Rápida (ERR):''' Grupo institucional encargado de la contención inicial, acompañamiento y coordinación del traslado a urgencias.
*'''Seguimiento continuo / postvención: '''Acciones posteriores al egreso hospitalario para reducir el riesgo de reintento y apoyar a la familia o red de apoyo.
*'''Entorno protector: '''Espacio familiar o comunitario que reduce riesgos y favorece la estabilidad emocional del paciente.

== Descripción del Procedimiento ==

A continuación, se detalla la ruta de acciones a seguir ante la detección de un paciente con riesgo inminente de autolesión:

{| class="wikitable" width="589" cellspacing="0" cellpadding="7"
|- valign="top"
| width="38" | '''Paso'''
| width="119" | '''Responsable'''
| width="388" | '''Acción'''
|- valign="top"
| width="38" | '''1'''
| width="119" | Cualquier funcionario
| width="388" | '''Identificación del riesgo:''' Ante verbalización, llanto incontenible, desesperanza extrema, amenazas de autolesión o signos críticos. Mantener al paciente acompañado en todo momento.
|- valign="top"
| width="38" | '''2'''
| width="119" | Funcionario
| width="388" | '''Notificación interna inmediata''' a la referente del Código Dorado: '''Diana Montoya'''.
|- valign="top"
| width="38" | '''3'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Evaluación inicial y contención:''' Escucha activa, verificación de riesgo, datos del paciente y ERP. Aplicación de preguntas breves de riesgo (basadas en C-SSRS).
|- valign="top"
| width="38" | '''4'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Activación del Código Dorado:''' Coordinación del traslado inmediato a urgencias de la red. Si hay riesgo vital, activar ambulancia o apoyo policial.
|- valign="top"
| width="38" | '''5'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Reporte a la ERP:''' Notificación formal de la activación de la ruta para garantizar continuidad del cuidado.
|- valign="top"
| width="38" | '''6'''
| width="119" | Administrativo / Referente
| width="388" | '''Registro obligatorio:''' Historia clínica + reporte institucional de evento adverso. Según la resolución, el prestador debe registrar el caso en los sistemas correspondientes.
|- valign="top"
| width="38" | '''7'''
| width="119" | Dirección / Calidad
| width="388" | '''Análisis interno del evento:''' Revisión del caso para mejora continua.
|}

== Diagrama de la Ruta de Atención ==
[[Archivo:Diagrama Ruta Dorada.png|centro]]

== Recomendaciones Operativas ==

* No juzgar ni minimizar expresiones del paciente.
* Mantener acompañamiento continuo.
* Retirar objetos peligrosos.
* Garantizar privacidad y dignidad.
* Capacitar al personal en:
* Primeros Auxilios Psicológicos
* Identificación de señales de riesgo
* Activación del Código Dorado
* Atención humanizada

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:29:17Z

Lucy.oncologaoral:

[[Manual de Atención con Enfoque diferencial]]

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | MRDA
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | 2006-03-30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comite de Etica Hospitalaria 

== Introducción: ==

En Oncomedic Ltda, aunque no contamos con servicios de urgencias ni hospitalización, reconocemos que la salud mental es un componente esencial del bienestar integral. Durante la asignación de citas, la atención administrativa o el desarrollo de consultas especializadas, pueden identificarse señales de alerta relacionadas con ideación o conducta suicida.Este manual establece el protocolo obligatorio para la detección, contención, remisión y reporte de situaciones de riesgo suicida, garantizando una actuación inmediata, humanizada y articulada con la red de urgencias y la Entidad Responsable del Pago (ERP).



== Objetivos ==

=== Objetivo General ===

Establecer los lineamientos para la identificación, contención y remisión oportuna de pacientes con riesgo de conducta suicida detectados en Oncomedic Ltda.
=== Específicos: ===
*Definir la ruta interna de comunicación ante una crisis de salud mental.
*Garantizar la articulación efectiva con la ERP para activar el Código Dorado y las rutas externas.
*Asegurar acompañamiento continuo del paciente hasta su entrega segura en la red de urgencias.
*Cumplir con las obligaciones de registro y reporte establecidas por la normativa vigente.

== Alcance ==
Este protocolo aplica a todo el personal administrativo, asistencial y de apoyo de Oncomedic Ltda. Inicia desde la detección del riesgo (manifestación verbal, conductual o hallazgo clínico) y finaliza con:
*La remisión efectiva a urgencias.
*El reporte a la ERP.
*El registro institucional del evento.

== Marco Conceptual ==
=== Marco Legal ===
El presente protocolo se fundamenta en la legislación colombiana vigente:
*'''Ley 1616 de 2013:''' Ley de Salud Mental, que garantiza el derecho a la atención integral y prioritaria.
*'''Resolución 3100 de 2019:''' Define las condiciones de habilitación de los servicios de salud y la seguridad del paciente.
*'''Resolución 518 de 2015:''' Lineamientos para la ejecución de acciones de Salud Pública.
*'''Resolución 347 del 26 de febrero de 2026 '''emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual adopta la "Estrategia Nacional para el cuidado integral de la salud en personas con conducta suicida.

=== Definiciones: ===
*'''Ideación suicida: '''Presencia de pensamientos sobre querer morir o hacerse daño. Puede ser pasiva (sin plan) o activa (con intención o método definido).
*'''Ideación suicida estructurada: '''Forma de ideación activa que incluye plan, método o tiempo, lo que indica un riesgo alto e inminente.
*'''Intento de suicidio: '''Acto autoinfligido con intención de morir que no resulta letal, pero requiere atención médica inmediata.
*'''Señales de alerta temprana:''' Cambios verbales, emocionales o conductuales que indican riesgo, como aislamiento, despedidas, expresiones de desesperanza o agitación intensa.
*'''Situación crítica en salud mental: '''Estado de alteración emocional o cognitiva que compromete la seguridad del paciente y requiere intervención urgente.
*'''Conducta suicida: '''Conjunto de pensamientos y acciones que pueden llevar al acto de quitarse la vida, incluyendo ideación e intento.
*'''Código Dorado: '''Protocolo nacional de respuesta inmediata ante riesgo suicida, que prioriza la atención sin barreras administrativas.
*'''Atención sin barreras: '''Obligación de garantizar atención inmediata sin exigir autorizaciones, trámites o documentos adicionales.
*'''Teleorientación en crisis: '''Servicio telefónico o virtual que brinda primeros auxilios psicológicos y orienta la activación de la red de urgencias.
*'''Respuesta humanizada: '''Intervención basada en empatía, respeto y ausencia de juicio, enfocada en proteger la dignidad y la vida del paciente.
*'''Equipo de Respuesta Rápida (ERR):''' Grupo institucional encargado de la contención inicial, acompañamiento y coordinación del traslado a urgencias.
*'''Seguimiento continuo / postvención: '''Acciones posteriores al egreso hospitalario para reducir el riesgo de reintento y apoyar a la familia o red de apoyo.
*'''Entorno protector: '''Espacio familiar o comunitario que reduce riesgos y favorece la estabilidad emocional del paciente.

== Descripción del Procedimiento ==

A continuación, se detalla la ruta de acciones a seguir ante la detección de un paciente con riesgo inminente de autolesión:

{| class="wikitable" width="589" cellspacing="0" cellpadding="7"
|- valign="top"
| width="38" | '''Paso'''
| width="119" | '''Responsable'''
| width="388" | '''Acción'''
|- valign="top"
| width="38" | '''1'''
| width="119" | Cualquier funcionario
| width="388" | '''Identificación del riesgo:''' Ante verbalización, llanto incontenible, desesperanza extrema, amenazas de autolesión o signos críticos. Mantener al paciente acompañado en todo momento.
|- valign="top"
| width="38" | '''2'''
| width="119" | Funcionario
| width="388" | '''Notificación interna inmediata''' a la referente del Código Dorado: '''Diana Montoya'''.
|- valign="top"
| width="38" | '''3'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Evaluación inicial y contención:''' Escucha activa, verificación de riesgo, datos del paciente y ERP. Aplicación de preguntas breves de riesgo (basadas en C-SSRS).
|- valign="top"
| width="38" | '''4'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Activación del Código Dorado:''' Coordinación del traslado inmediato a urgencias de la red. Si hay riesgo vital, activar ambulancia o apoyo policial.
|- valign="top"
| width="38" | '''5'''
| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Reporte a la ERP:''' Notificación formal de la activación de la ruta para garantizar continuidad del cuidado.
|- valign="top"
| width="38" | '''6'''
| width="119" | Administrativo / Referente
| width="388" | '''Registro obligatorio:''' Historia clínica + reporte institucional de evento adverso. Según la resolución, el prestador debe registrar el caso en los sistemas correspondientes.
|- valign="top"
| width="38" | '''7'''
| width="119" | Dirección / Calidad
| width="388" | '''Análisis interno del evento:''' Revisión del caso para mejora continua.
|}

== Diagrama de la Ruta de Atención ==
[[Archivo:Diagrama Ruta Dorada.png|centro]]

== Recomendaciones Operativas ==

* No juzgar ni minimizar expresiones del paciente.
* Mantener acompañamiento continuo.
* Retirar objetos peligrosos.
* Garantizar privacidad y dignidad.
* Capacitar al personal en:
* Primeros Auxilios Psicológicos
* Identificación de señales de riesgo
* Activación del Código Dorado
* Atención humanizada

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:28:52Z

Lucy.oncologaoral:

== ==

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | MRDA
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | 2006-03-30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró Ultima Versión:''' Diana Montoya

'''Revisó y Autorizo Ultima Versión: '''Comite de Etica Hospitalaria 

== Introducción: ==

En Oncomedic Ltda, aunque no contamos con servicios de urgencias ni hospitalización, reconocemos que la salud mental es un componente esencial del bienestar integral. Durante la asignación de citas, la atención administrativa o el desarrollo de consultas especializadas, pueden identificarse señales de alerta relacionadas con ideación o conducta suicida.Este manual establece el protocolo obligatorio para la detección, contención, remisión y reporte de situaciones de riesgo suicida, garantizando una actuación inmediata, humanizada y articulada con la red de urgencias y la Entidad Responsable del Pago (ERP).



== Objetivos ==

=== Objetivo General ===

Establecer los lineamientos para la identificación, contención y remisión oportuna de pacientes con riesgo de conducta suicida detectados en Oncomedic Ltda.
=== Específicos: ===
*Definir la ruta interna de comunicación ante una crisis de salud mental.
*Garantizar la articulación efectiva con la ERP para activar el Código Dorado y las rutas externas.
*Asegurar acompañamiento continuo del paciente hasta su entrega segura en la red de urgencias.
*Cumplir con las obligaciones de registro y reporte establecidas por la normativa vigente.

== Alcance ==
Este protocolo aplica a todo el personal administrativo, asistencial y de apoyo de Oncomedic Ltda. Inicia desde la detección del riesgo (manifestación verbal, conductual o hallazgo clínico) y finaliza con:
*La remisión efectiva a urgencias.
*El reporte a la ERP.
*El registro institucional del evento.

== Marco Conceptual ==
=== Marco Legal ===
El presente protocolo se fundamenta en la legislación colombiana vigente:
*'''Ley 1616 de 2013:''' Ley de Salud Mental, que garantiza el derecho a la atención integral y prioritaria.
*'''Resolución 3100 de 2019:''' Define las condiciones de habilitación de los servicios de salud y la seguridad del paciente.
*'''Resolución 518 de 2015:''' Lineamientos para la ejecución de acciones de Salud Pública.
*'''Resolución 347 del 26 de febrero de 2026 '''emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual adopta la "Estrategia Nacional para el cuidado integral de la salud en personas con conducta suicida.

=== Definiciones: ===
*'''Ideación suicida: '''Presencia de pensamientos sobre querer morir o hacerse daño. Puede ser pasiva (sin plan) o activa (con intención o método definido).
*'''Ideación suicida estructurada: '''Forma de ideación activa que incluye plan, método o tiempo, lo que indica un riesgo alto e inminente.
*'''Intento de suicidio: '''Acto autoinfligido con intención de morir que no resulta letal, pero requiere atención médica inmediata.
*'''Señales de alerta temprana:''' Cambios verbales, emocionales o conductuales que indican riesgo, como aislamiento, despedidas, expresiones de desesperanza o agitación intensa.
*'''Situación crítica en salud mental: '''Estado de alteración emocional o cognitiva que compromete la seguridad del paciente y requiere intervención urgente.
*'''Conducta suicida: '''Conjunto de pensamientos y acciones que pueden llevar al acto de quitarse la vida, incluyendo ideación e intento.
*'''Código Dorado: '''Protocolo nacional de respuesta inmediata ante riesgo suicida, que prioriza la atención sin barreras administrativas.
*'''Atención sin barreras: '''Obligación de garantizar atención inmediata sin exigir autorizaciones, trámites o documentos adicionales.
*'''Teleorientación en crisis: '''Servicio telefónico o virtual que brinda primeros auxilios psicológicos y orienta la activación de la red de urgencias.
*'''Respuesta humanizada: '''Intervención basada en empatía, respeto y ausencia de juicio, enfocada en proteger la dignidad y la vida del paciente.
*'''Equipo de Respuesta Rápida (ERR):''' Grupo institucional encargado de la contención inicial, acompañamiento y coordinación del traslado a urgencias.
*'''Seguimiento continuo / postvención: '''Acciones posteriores al egreso hospitalario para reducir el riesgo de reintento y apoyar a la familia o red de apoyo.
*'''Entorno protector: '''Espacio familiar o comunitario que reduce riesgos y favorece la estabilidad emocional del paciente.

== Descripción del Procedimiento ==

A continuación, se detalla la ruta de acciones a seguir ante la detección de un paciente con riesgo inminente de autolesión:

{| class="wikitable" width="589" cellspacing="0" cellpadding="7"
|- valign="top"
| width="38" | '''Paso'''
| width="119" | '''Responsable'''
| width="388" | '''Acción'''
|- valign="top"
| width="38" | '''1'''
| width="119" | Cualquier funcionario
| width="388" | '''Identificación del riesgo:''' Ante verbalización, llanto incontenible, desesperanza extrema, amenazas de autolesión o signos críticos. Mantener al paciente acompañado en todo momento.
|- valign="top"
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| width="388" | '''Notificación interna inmediata''' a la referente del Código Dorado: '''Diana Montoya'''.
|- valign="top"
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| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Evaluación inicial y contención:''' Escucha activa, verificación de riesgo, datos del paciente y ERP. Aplicación de preguntas breves de riesgo (basadas en C-SSRS).
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| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Activación del Código Dorado:''' Coordinación del traslado inmediato a urgencias de la red. Si hay riesgo vital, activar ambulancia o apoyo policial.
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| width="119" | Diana Montoya
| width="388" | '''Reporte a la ERP:''' Notificación formal de la activación de la ruta para garantizar continuidad del cuidado.
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| width="38" | '''6'''
| width="119" | Administrativo / Referente
| width="388" | '''Registro obligatorio:''' Historia clínica + reporte institucional de evento adverso. Según la resolución, el prestador debe registrar el caso en los sistemas correspondientes.
|- valign="top"
| width="38" | '''7'''
| width="119" | Dirección / Calidad
| width="388" | '''Análisis interno del evento:''' Revisión del caso para mejora continua.
|}

== Diagrama de la Ruta de Atención ==
[[Archivo:Diagrama Ruta Dorada.png|centro]]

== Recomendaciones Operativas ==

* No juzgar ni minimizar expresiones del paciente.
* Mantener acompañamiento continuo.
* Retirar objetos peligrosos.
* Garantizar privacidad y dignidad.
* Capacitar al personal en:
* Primeros Auxilios Psicológicos
* Identificación de señales de riesgo
* Activación del Código Dorado
* Atención humanizada

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:26:36Z

Lucy.oncologaoral: /* Diagrama de la Ruta de Atención */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:26:11Z

Lucy.oncologaoral: /* RECOMENDACIONES OPERATIVAS */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:25:18Z

Lucy.oncologaoral: /* Diagrama de la Ruta de Atención */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:24:23Z

Lucy.oncologaoral: /* Diagrama de la Ruta de Atención */

Archivo:Diagrama Ruta Dorada.png

2026-05-09T14:24:02Z

Lucy.oncologaoral:

Ruta dorada

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:22:08Z

Lucy.oncologaoral: /* Descripción del Procedimiento */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:20:44Z

Lucy.oncologaoral: /* Marco Normativo */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:17:03Z

Lucy.oncologaoral: /* Alcance */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:16:08Z

Lucy.oncologaoral: /* Objetivos */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:14:48Z

Lucy.oncologaoral:

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:11:37Z

Lucy.oncologaoral: /* INTRODUCCIÓN: */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:10:13Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:09:10Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:08:45Z

Lucy.oncologaoral:

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:07:01Z

Lucy.oncologaoral: /* Identificación */

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:05:19Z

Lucy.oncologaoral:

Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)

2026-05-09T14:04:47Z

Lucy.oncologaoral: Página creada con «v»

Manual de Atención con Enfoque diferencial

2026-05-09T14:04:27Z

Lucy.oncologaoral: /* Cómo dar ingreso y acogeremos a los usuarios de especial atención */

Manual de Atención con Enfoque diferencial

2026-05-09T14:03:38Z

Lucy.oncologaoral: /* Cómo dar ingreso y acogeremos a los usuarios de especial atención */

= Identificación =

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0.1cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" colspan="2" width="327" | Manual de Atención con Enfoque diferencial
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" | PHA1
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
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|- valign="TOP"
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2025-07-31
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="163" |
N/A
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding-top: 0cm; padding-bottom: 0.1cm; padding-left: 0.1cm; padding-right: 0cm" width="64" |1
|}
'''Elaboró Ultima Versión:'''

Lucy Ramirez Londoño Coordinador de Calidad

'''Aprobo:'''

Comité de Ética Hospitalaria

=Introducción=

El enfoque diferencial propicia el disfrute de bienes y servicios de manera similar a todas las personas incluido a los pertenecientes a grupos históricamente discriminados o de especial protección, evitando que se manifiesten desventajas y mayor vulnerabilidad de afectación de la garantía de los derechos incluyendo derechos en salud.

El enfoque diferencial es la respuesta al principio de justicia y equidad, frente a diferencias étnicas, de edad, género, orientaciones sexual e identidades de género, discapacidad o por ser víctimas del conflicto armado o vulnerabilidad territorial, dando un abordaje ajustado a sus necesidades y particularidades, la eliminación de barreras o desigualdades.

Oncomedic impulsa una cultura organizacional de servicio, respeto por la individualidad, que parte del análisis y reflexión de necesidades y expectativas de cada usuario que le permita brindar una atención eficiente y de excelencia, promoviendo la realización ajustes razonables orientados a promover una atención digna y el goce efectivo de los derechos.

== Objetivo ==
Garantizar una atención integral, humanizada y equitativa a los usuarios de Oncomedic Ltda., reconociendo y respetando sus diferencias individuales, culturales, sociales y de género, con el fin de eliminar barreras en el acceso a los servicios suministrados.

=== Objetivos específicos ===
1. Asegurar la accesibilidad y continuidad de la atención para todas las personas, especialmente aquellas en situación de vulnerabilidad, mediante la implementación de rutas diferenciales y estrategias de acompañamiento.

2. Fortalecer las competencias del talento humano en enfoque diferencial, comunicación asertiva y trato digno, garantizando una atención libre de discriminación y ajustada a las necesidades de cada grupo poblacional.

==Descripción==

El enfoque diferencial toma en cuenta las características poblacionales como edad y curso de vida, genero, identidad de género- orientación sexual.

Situación o condición, aspecto étnico. Y las características territoriales urbano, rural y rural disperso.

* Enfoque diferencial por curso de vida: Juventud, Adultez, Vejez.
* Enfoque diferencial por grupos étnicos: Comunidades Indígenas, comunidades negras, mulatos, afrodescendientes, afrocolombiano (a). Población Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina. Comunidad palenquera de San Basilio de palenque. Población Gitana Rrom.
* Enfoque diferencial de genero: Mujeres, Población LGBTIQ+, Personas lesbianas, Personas Gay, Personas Bisexuales, Personas Transgénero, Personas Transexual, Personas Travesti, Personas Intersexualidad, Personas Queer. + (Colectivos no representados).
* Poblaciones Condiciones o situaciones: Personas con discapacidad. Personas con discapacidad en centros de protección. Adulto mayor en centros de protección. Personas en habitanza de calle. Personas privadas de la libertad (PPL). Personas Sistema de responsabilidad penal adolescente (SRPA). NNAJ bajo proceso administrativo de restablecimiento de derechos (PARD). Personas que dejan de ser madres comunitarias. Víctimas del conflicto armado. Población beneficiaria de 9 sentencias. Veteranos de guerra. Población desmovilizada. Migrantes colombianos repatriados. Personas víctimas de violencias. Personas que ejercen actividades sexuales pagas.
Aspectos a tomar en cuenta según el cursos de vida

Jóvenes: Verificar la presencia de riesgos que amenacen su salud y generar condiciones, para la adopción de estilos de vida saludables y prácticas de cuidado protectoras. Las intervenciones y atenciones en salud permiten consolidar los aprendizajes y fortalecer las capacidades aprendidas para el logro de objetivos individuales. Implementar saberes y prácticas en pro de una vida saludable, relacionadas con el ejercicio de la sexualidad y reproducción libre e informada.

Adultos: Las intervenciones y atenciones en salud permiten consolidar los aprendizajes y fortalecer las capacidades aprendidas para el logro de objetivos individuales. Desarrollar capacidades para la promoción y mantenimiento de su salud para el goce efectivo del derecho a la salud.

Vejez: Es un proceso heterogéneo a lo largo del cual se acumulan, entre otros, necesidades, limitaciones, cambios biológicos y psicológicos de los individuos.

Mantener conservadas las habilidades intelectuales de atención, memoria, funciones ejecutivas, aprendizaje, razonamiento, percepción para el afrontamiento del estrés, el fortalecimiento de lazos familiares y la promoción de la participación en redes sociales.

Curso de vida población etnica:

Población negra afrocolombiana: No existe un periodo de vejez como tal (bien puede ser entre los 85 - 90 años y más).

==== ¿Cómo garantizamos la atención con enfoque diferencial ? ====
La atención incluyente con enfoque diferencial responde a las expectativas de los usuarios reconociendo sus necesidades y atendiéndolas a través de la estrategia con enfoque diferencial orientado hacia sus particularidades siempre hacia trato digno y estándares de calidad.

Los funcionarios deben busca la satisfacción de las necesidades de los usuarios de una manera atenta, respetuosa, cálida y efectiva.

Reglas para actuar frente a los usuarios de especial atención:

✓ Todas las personas tienen derecho de ser tratado dignamente, con respeto e igualdad.

✓ Responder con amabilidad y una sonrisa las peticiones de las personas.

✓ Referirse al usuario de una manera respetuosa de señor o señora, si es posible, utilice el nombre del usuario o usuaria, por lo menos dos (2) veces durante la conversación. En el caso de personas transgénero, referirse a ellos o ellas según el género con el que se hayan identificado.

✓ Evitar generalizar el concepto de discapacidad significa dependencia o necesidad de los otros, favorezca entorno accesible, No se enfoque en lo que las personas no pueden hacer, mas bien pregúntese y pregúntele qué apoyos o facilitadores necesita.

✓ Reconozca las capacidades de las personas.

✓ Proporciónele los apoyos o facilitadores para su participación, asegurando de esta forma un trato digno.

✓ Dele el tiempo necesario para la ejecución de las actividades solicitadas.

✓ Mantener la confidencialidad. Se debe respetar la privacidad de las persona y esperar que él o ella hable de la situación cuando así lo desee.

✓ Ser paciente. No se desespere si las acciones o el lenguaje de una persona son lentos, no la interrumpa, ni se adelante a lo que él le quiera decir, deje que termine y si algo no quedó claro no se avergüence de preguntar.

✓Utilice una postura corporal, recta, relajada, sin cruzar los brazos, evitando el movimiento continuo de las manos y las piernas, ya que esto desconcentra y dispersa la atención.

✓ Utilice un lenguaje claro no genere falsas expectativas, ni juicios apresurados o basados en información limitada, use un lenguaje específico y sencillo.

✓ Disponer de un directorio de las instituciones que puedan brindar apoyo y orientación en caso de que se requiera.

✓ Acudir al uso de imágenes o pictogramas para explicar conceptos, si es necesario.

✓ Cuando la persona cuente con otra persona de apoyo, dicha persona debe firmar un acuerdo de confidencialidad, en caso de que por el servicio o información así se requiera.

✓ En caso de que el usuario o usuaria entre en un estado de crisis emocional: no intente calmarla con expresiones que minimicen la situación como “no se preocupe” o “todo está bien”. Recuérdele que está en un lugar seguro, en el que puede expresar sus sentimientos y pensamientos.

=== Cómo dar ingreso y acogeremos a los usuarios de especial atención ===
[[Manual de Activación de Ruta de Salud Mental (Código Dorado)|Brinde]] información y orientación con respecto a la solicitud de los usuarios (se dará la prioridad a las personas que requieren atención preferencial y/o diferencial permitiendo dar la atención de manera inmediata a mujeres en embarazo, personas con discapacidad, adultos mayores y personas con habilidades diversas) de manera que sean orientadas a las respectivas Sala de Espera.

'''Clasificación, asignación de turnos, acomodación de los usuarios y comunicación sobre las dinámicas inherentes a la atención en la sala de espera''' ✓ Saludo: “Buenos días/tardes, mi nombre es: XXXXXX; ¿en qué le puedo servir?”, (recuerde utilizar y aplicar las recomendaciones y protocolos establecidos en los términos correctos cuando se refiera a un usuario que cumple con los criterios de Enfoque diferencial enunciados en el presente documento).

✓ Identifique visualmente y/o pregunte de manera asertiva y clara, si el usuario(a) cumple con los criterios de Enfoque diferencial.

'''Ordenamiento y clasificación de la sala de espera.'''

✓ Al Identificar usuarios con discapacidad, mujeres en estado de embarazo y lactantes, personas mayores que por su proceso propio de envejecimiento han perdido ciertas capacidades, grupos étnicos y personas con identidades de género y orientaciones sexuales diversas tenga en cuenta los siguientes pasos:

• Ingréselos de manera inmediata.

• Ubíquele un asiento o un espacio para la silla de ruedas en la sala de espera.

• De prioridad en la atención a la persona que vea como miembros de una comunidad minoritaria.

• Actúe con respeto y sin posturas paternales.

'''Llamamiento de turnos aplicando lineamientos de enfoque para la atención preferencial'''

✓ Apoyo en la divulgación, promoción y comunicación de las entidades participantes, oferta institucional de trámites y servicios, fechas, horarios e información relacionada de interés.

✓ Apoyo en las estrategias de sensibilización de autocuidado atendiendo el Plan de atención con enfoque diferencial.

✓ Información y orientación sobre sobre el uso adecuado de las instalaciones y espacios de los Centros o Puntos de Atención; generando sentidos de pertenencia, reconocimiento y acciones de cuidado del mismo.

'''Atención personalizada:'''

Desde el momento de ingreso, durante el servicio y hasta la despedida, los usuarios deben sentirse bien atendidos. Para lograr este propósito, los funcionarios seguirán las siguientes pautas para una mejor atención.

✓ De manera breve; “Buenos días/tardes, mi nombre es: XXXXXX; ¿en qué le puedo servir?”.

✓ Salude, hable y escuche atentamente, mire a los ojos y efectué el proceso de incorporación señalada para cada caso.

✓ Escuche atentamente el requerimiento o trámite que desea realizar. Pregunte el nombre para procurarle mayor atención.

✓ Direccione o indique, cuál es el paso a seguir para realizar la solicitud.

✓ Despedida: Confirme con el usuario si la información está clara, Pregunte: “¿Hay algo más, en que le pueda servir?” “Que tenga usted señor(a) (nombre del usuario) un (a) buen (a) día/tarde”.

✓ Saludar sin excepción con calidez a la persona que vaya a ingrese a la organización.

✓ Mantener una actitud discreta y solicitar la información estrictamente necesaria para el momento de la acogida y bienvenida.

✓ Mantener un trato respetuoso e igualitario a las personas, no emitiendo juicios de valor, eliminando prácticas y actos discriminatorios como la burla, el rechazo, las ofensas verbales y el hostigamiento en razón del sexo, identidades de género y orientaciones sexuales diversas, edad, pertenencia étnica o discapacidad, lo que constituye, por un lado, la violación de derechos, y por otro, obstaculiza el goce de derechos.

✓ Identificar y dar atención preferente para la entrega de turno a mujeres embarazadas, adultos con niños o niñas menores de 3 años, personas con discapacidad, personas que provengan de municipios alejados y que requieren de traslados en transporte intermunicipal para llegar, y personas de comunidades étnicas (por lugar alejado se entiende trayectos de más de 3 horas).

✓ Disponer un mínimo de tiempo para escuchar y brindar la respuesta.

Responder con amabilidad ante cualquier pregunta u orientación que el usuario solicite.

✓ Hablar despacio, vocalizando adecuadamente, emitiendo un tono de voz agradable y natural.

✓ Aclarar las dudas y resolver el problema, que sienta que ha satisfecho la solicitud.

✓ Utilizar frases afirmativas, para dar una respuesta negativa, brindar alternativas viables, empleando siempre la verdad.

✓ Abstenerse de tutear, utilizar diminutivos o muletillas, mantener una actitud natural sin fingir y evitar el trato confuso con los usuarios.

✓ Si se cuenta con línea telefónica en el puesto de trabajo, abstenerse de atender llamadas cuando se esté con el usuario.

✓ Evitar crear conversatorios entre Servidores y Servidoras que afecten la imagen y el servicio.

✓ El lenguaje y trato con los compañeros y compañeras de trabajo debe ser respetuoso, cordial y sin excesos de confianza. Se debe evitar el uso de apodos refiriéndose directamente por el nombre.

✓Evitar reducir a las personas a los roles que pueden desempeñar socialmente, por ejemplo, no denominar a las adultas mayores como “abuelitas”, asumiendo que por estar en ese ciclo de vida se les debe llamar así; de igual manera, evitar denominar a las mujeres gestantes como “mamitas”, etc.

✓ En los casos que el usuario deba diligenciar algún documento o formato de manera inmediata, es necesario consultarle si necesita algún tipo de ayuda para aclararle las dudas y asesorarlo para el diligenciamiento del documento.

✓ En caso de que la persona manifieste ser analfabeta dedique el tiempo y herramientas necesarias para que el acceso a la información sea clara y precisa.

#[[Protocolo_de_Atención_de_Pacientes_con_Discapacidad|Protocolo de atención de pacientes con discapacidad]]
#[[Protocolo de Atención para Víctimas de Violencia Sexual y otras formas de violencia|Protocolo de Atención a victimas de Violencia sexual.]]
# [[Protocolo de Atención a Victimas del Conflicto Armado]]

Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral

2026-05-09T13:59:36Z

Lucy.oncologaoral: /* FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE ACOSO SEXUAL LABORAL */

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" |'''Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | MPC5B
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" |2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró:''' Ingrid Rodríguez Bonilla

'''Revisó y Autorizó Última Versión:''' comité de SST y de convivencia

==Introducción==

El protocolo que se presenta a continuación, establece los lineamientos para prevenir, detectar, dar trámite y sancionar el acoso sexual en el entorno laboral, en cumplimiento con la normatividad legal vigente y el compromiso de Oncomedic Ltda, con el respeto, la dignidad y la integridad de todas las personas que forman parte de esta. El acoso sexual constituye una forma de violencia que afecta no sólo a la víctima, sino también al clima organizacional, la productividad y el bienestar general del equipo de trabajo.

Este protocolo busca promover un ambiente seguro, inclusivo y libre de discriminación, estableciendo una cultura de respeto y tolerancia cero frente a cualquier conducta de acoso sexual. Para ello, se definen los conceptos relevantes, las rutas de atención, los canales de denuncia, los procedimientos de actuación y las posibles sanciones, garantizando en todo momento la protección de los derechos de las personas involucradas, así como la confidencialidad y la imparcialidad en la atención de los casos.

Oncomedic Ltda, está comprometida desde la alta dirección con la prevención de las conductas de acoso en el ambiente laboral, rechaza el Acoso Sexual Laboral, en cualquiera de sus manifestaciones. Oncomedic Ltda, tiene como base el respeto por cada uno de sus colaboradores sin distinción de género.

==Objetivo==

Proteger a todos los trabajadores que laboran en Oncomedic Ltda, estableciendo las rutas de denuncia y de acción cuando estos casos se lleguen a presentar, con el propósito de que los trabajadores y trabajadoras conozcan cómo actuar de manera preventiva y correctiva ante situaciones de acoso sexual laboral.

==Alcance==

Este protocolo tiene alcance a todos los trabajadores y trabajadoras de Oncomedic Ltda, sin discriminación por razón de género, edad, creencia religiosa, etnicidad, orientación sexual, identidad de género, cargo, antigüedad o cualquier otra condición personal, así como tiene alcance a su personal contratista y demás personas que tengan una relación laboral con Oncomedic Ltda.

==Marco Legal==

'''Decreto 405 de 2025:''' Reglamenta sanciones para el acoso sexual laboral, incluyendo multas para los empleadores que despidan a empleados que han denunciado acoso, especificando que el despido de un empleado durante el trámite de denuncia o dentro de los seis meses siguientes, se presume como retaliación laboral.

'''Ley 2365 de 2024:''' Por medio de la cual se adoptan medidas de prevención, protección y atención del acoso sexual en el ámbito laboral y en las instituciones de educación superior en Colombia y se dictan otras disposiciones.

'''Circular 055 de 2024:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el ámbito laboral.

'''Circular 075 de 2025:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas trans, personas no binarias e identidades de género no hegemónicas.

'''Circular 026 de 2023:''' Esta circular tiene como por objetivo “Visibilizar y contribuir a la prevención y atención de las violencias que viven las mujeres y personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el entorno laboral.

'''Resolución 2764 de 2022:''' Por la cual se adopta la Batería de instrumentos para la evaluación de factores de Riesgo Psicosocial, la Guía Técnica General para la promoción, prevención e intervención de los factores psicosociales y sus efectos en la población trabajadora y sus protocolos específicos y se dictan otras disposiciones.

'''Ley 1752 de 2015:''' Esta ley tiene por objeto garantizar la protección de los derechos de una persona, grupo de personas, comunidad o pueblo, que son vulnerados a través de actos de racismo o discriminación.

'''Ley 1257 de 2008:''' Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones.

Especifica el acoso sexual laboral como aquel que ocurre dentro del entorno de trabajo y lo identifica como una de las manifestaciones de violencia contra las mujeres. Esta ley amplía la definición de violencia contra las mujeres para incluir cualquier acto o falta de acción que provoque muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial, específicamente por ser mujer.

'''Resolución 2646 de 2008:''' Por la cual se establecen disposiciones y se definen responsabilidades para la identificación, evaluación, prevención, intervención y monitoreo permanente de la exposición a factores de riesgo psicosocial en el trabajo y para la determinación del origen de las patologías causadas por el estrés ocupacional.

'''Ley 1010 de 2006:''' La presente ley tiene por objeto definir, prevenir, corregir y sancionar las diversas formas de agresión, maltrato, vejámenes, trato desconsiderado y ofensivo y en general todo ultraje a la dignidad humana que se ejercen sobre quienes realizan sus actividades económicas en el contexto de una relación laboral privada o pública.

Son bienes jurídicos protegidos por la presente ley: el trabajo en condiciones dignas y justas, la libertad, la intimidad, la honra y la salud mental de los trabajadores, empleados, la armonía entre quienes comparten un mismo ambiente laboral y el buen ambiente en la empresa.

==Premisas de Prevención y Acción==

* El acoso sexual es una violación de los derechos humanos por vulnerar la integridad y dignidad de las personas, e incluso pueden estar motivadas por razones de género, raza, etnia, religión, nacionalidad, orientación sexual, discapacidad entre otras.
* El acoso sexual es una forma de violencia bien sea que se presente en el ámbito público o en el privado.
* El acoso sexual es un delito, por esta razón no es conciliable.
* El enfoque de género implica que este Protocolo está orientado a observar, estudiar y transformar las diferencias en la construcción de la condición y posición de hombres y mujeres, que generan desigualdades y se expresan en situaciones en el ámbito laboral.
* Por un lado, se busca identificar las acciones que ponen a unas u otros en situación de desventaja; y, por otro lado, se promociona la igualdad de oportunidades con especial énfasis en el fortalecimiento de las capacidades y competencias de las mujeres a través de su empoderamiento como titulares de derechos.

==El acoso sexual en el ámbito laboral==

El acoso sexual laboral es una conducta no deseada de naturaleza sexual en el lugar de trabajo, que hace que la persona se sienta ofendida, humillada y/o intimidada.

Desde diferentes normativas a nivel nacional e internacional se han identificado, sin limitarse a estos, los siguientes tipos de acoso sexual laboral:

* '''Acoso de intercambio o quid pro quo:''' Consistente en forzar a la víctima a elegir entre someterse a requerimientos sexuales, o perder, o ver perjudicados ciertos beneficios o condiciones de trabajo que afecten el acceso a la formación profesional, al desarrollo dentro de la organización, a la retribución o a cualquier otra decisión en relación de esta manera.
* '''Acoso descendente:''' Aquella conducta de ambiente laboral hostil realizada por la persona natural que se desempeñe como gerente, jefe, vicepresidente, supervisor o cualquier otra posición de dirección y mando dentro de la empresa.
* '''Acoso horizontal:''' Aquella conducta ejercida por compañeros y compañeras de trabajo.

* '''Acoso ascendente:''' Aquella conducta realizada por trabajadores y trabajadoras hacia cargos de jerarquía diferente como gerentes, jefes, supervisores, directores.

'''Clases de Acoso Sexual'''

Existen diferentes formas de acoso que han sido naturalizados y que, por su connotación sexual explícita o implícita, nunca pueden ser tolerables. Es importante identificarlos para actuar frente a ellos, los siguientes comportamientos son considerados como acoso sexual:

* '''Acoso sexual físico:''' Manoseos o tocamientos, acercamientos innecesarios, pellizcos, palmadas, apretones, roces deliberados, contacto físico innecesario, agresión física (violación), miradas lascivas u obscenas, guiños, persecución, impedir el paso intencionalmente.
* '''Acoso sexual verbal:''' Silbidos o expresiones verbales de connotación sexual (aullidos, ladridos, sonido de besos), comentarios de connotación sexual, chistes sexualmente explícitos, comentarios o insinuaciones sexuales, preguntas por fantasías sexuales o eróticas, insultos basados en el sexo de la persona, su identidad u orientación sexual, o en estereotipos sexuales relacionados con la raza o etnia, calificaciones sobre la sexualidad de la persona.
* '''Acoso por razón del género''': Se considera acoso por razón del género cualquier comportamiento realizado en función del género, identidad u orientación sexual de “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 7 una persona y con el propósito de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo.
* '''Acoso sexual no verbal:''' Exhibición de fotos, imágenes, videos o audios de connotación sexual y/o pornográfica, exhibicionismo (exposición de genitales) o masturbación en público, fotos al cuerpo sin consentimiento. Silbidos, gestos de connotación sexual, presentación de objetos pornográficos.
* '''Acoso sexual virtual:''' Cualquier acción o conducta realizada a través de medios digitales con connotación sexual, también incluye hostigamiento virtual, chantaje sexual, y difusión de imágenes, materiales audiovisuales o audios con contenidos sexual.
* '''Otros tipos de acoso sexual laboral:''' Obligar a las mujeres u hombres a trabajar fuera de los horarios normales incluso fuera del contexto laboral, con alguna finalidad sexual, inventiva o represiva de comportamientos.

==Conductas que pueden ser consideradas Acoso Sexual==

El acoso sexual se define como “cualquier comportamiento, físico o verbal, de naturaleza sexual que tenga el propósito o produzca el efecto de atentar contra la dignidad de una persona, en particular cuando se crea un entorno laboral intimidatorio, degradante u ofensivo”.

A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que, de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso sexual:

a) Observaciones sugerentes y/o desagradables, comentarios sobre la apariencia, aspecto o condición sexual de la persona trabajadora y abusos verbales deliberados de contenido libidinoso;

b) Formas denigrantes u obscenas de dirigirse a una persona;

c) Bromas sexuales;

d) Preguntas, descripciones o comentarios sobre fantasías, preferencias y habilidades/capacidades sexuales;

e) Gestos obscenos, silbidos o miradas impúdicas;

f) Arrinconar o buscar deliberadamente quedarse a solas con la persona de forma innecesaria;

g) Contacto físico no solicitado y deliberado, o acercamiento físico innecesario con connotaciones sexuales;

h) Invitaciones persistentes para participar en actividades sociales o “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 8 lúdicas, aunque la persona objeto de estas haya dejado claro que resultan no deseadas e inoportunas;

i) Invitaciones o presiones para concertar citas o encuentros sexuales;

j) Demandas o peticiones de favores sexuales, relacionadas o no, de manera directa o indirecta, a la carrera profesional, la mejora de las condiciones de trabajo o a la conservación del puesto de trabajo;

k) Comunicaciones o envío de mensajes por cualquier medio, físico o virtual, de carácter sexual y ofensivo;

l) Usar y/o mostrar imágenes, gráficos, viñetas, fotografías o dibujos de contenido sexualmente explícito o sugestivo;

m) Difusión de rumores sobre la vida sexual de las personas;

n) Preguntar sobre historias, fantasías o preferencias sexuales o sobre la vida sexual;

o) Manifestar preferencias indebidas en base al interés sexual hacia una persona;

p) Obligar a la realización de actividades que no competen a sus funciones u otras medidas disciplinarias por rechazar proposiciones de carácter sexual;

q) Agresiones físicas de carácter sexual.

'''Acoso por razón de Sexo'''

El acoso por razón de sexo o acoso sexista se define como “cualquier comportamiento realizado en función del sexo de una persona, con el propósito o el efecto de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo supone un tipo de situaciones laborales discriminatorias mucho más amplias, sin tener por qué existir intencionalidad sexual por parte de la persona agresora”. A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso por razón de sexo:

a) Las descalificaciones públicas y reiteradas sobre la persona y su trabajo basadas en estereotipos de género;

b) Uso de formas denigrantes u ofensivas para dirigirse a personas de un determinado sexo;

c) Los comentarios continuos y vejatorios sobre el aspecto físico, la identidad o la opción sexual;

d) Utilizar humor sexista;

e) Impartir órdenes vejatorias o contradictorias en función del sexo o la orientación sexual de la persona;

f) Evaluar el trabajo de las personas con menosprecio, de manera injusta o de forma sesgada, en función de su sexo o de su orientación sexual;

g) Asignar tareas o trabajos por debajo de la capacidad profesional o competencias de la persona en función de su sexo u orientación sexual.

h) Impedir deliberadamente el acceso a los medios adecuados para realizar su trabajo (información, documentos, equipamiento, etc.…) a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

i) Trato desfavorable por razón de embarazo o maternidad o paternidad;

j) Denegar a causa del sexo u orientación sexual de una persona permisos o licencias a las que tiene derecho;

k) Las actitudes que comporten vigilancia extrema y continua hacia una persona en función de su sexo u orientación sexual;

l) Aislar e incomunicar a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

m) Obligar a realizar actividades que no competen a las funciones propias del cargo de una persona, basado en prejuicios sexistas;

n) Agresión física a una persona por razón de sexo u orientación sexual;

o) Conductas explícitas o implícitas dirigidas a tomar decisiones restrictivas o limitativas sobre el acceso de la persona al empleo o a su continuidad en el mismo, a la formación profesional, las retribuciones o cualquier otra materia relacionada con las condiciones de trabajo en función de su sexo u orientación sexual.

==Consecuencias en la salud y en el empleo del Acoso Sexual Laboral==

* '''Para las víctimas'''

-Sufrimiento psicológico: como humillación, disminución de la motivación, pérdida de autoestima, temor, ansiedad, depresión, entre otras.

- Cambio de comportamiento, como aislamiento, deterioro de las relaciones sociales.

- Enfermedades físicas y mentales producidas por el estrés, incluso ideación suicida o suicidio.

-Aumento de ausentismo

* '''Para la empresa'''

-Disminución de la productividad de la empresa debido a:

-Ruptura de las relaciones de confianza

-Desmotivación

-Ausentismo

-Alta rotación de talento humano

-Gastos por procedimientos administrativos e indemnizaciones.

* '''Para la sociedad'''

-Costos a largo plazo para la reintegración de las víctimas.

-Incremento de la violencia de género, violencia laboral, discriminación en el empleo, segregación laboral.

-Gastos en procesos legales y penales.

-Dificultad para el acceso de las mujeres a trabajos de alto nivel y buenos salarios, tradicionalmente dominados por los hombres.

==Prevención==

Para prevenir y evitar las posibles situaciones constitutivas de acoso sexual en el ámbito laboral, realiza acciones de divulgación del protocolo en los distintos medios de comunicación interna de los que dispone (intranet, correo electrónico, y otros medios informativos).

- Realiza acciones de sensibilización y concientización a los trabajadores y trabajadoras.

- Define un manual de convivencia laboral, donde se incluyen las conductas y normas de comportamiento aceptadas en la población trabajadora.

- Capacita a su personal con especial énfasis en Talento Humano, Comité de Convivencia Laboral.

- De igual forma Oncomedic Ltda, se compromete a fomentar el respeto por los derechos humanos y la observancia de los comportamientos y valores exigibles a sus trabajadores y trabajadoras.

==Derechos de las Víctimas==

Las víctimas de acoso sexual tienen derecho recibir un trato digno y humano, a decidir voluntariamente si quieren o no ser confrontadas con el agresor en cualquiera de los espacios de atención y en los procesos ante las autoridades competentes. También son titulares de los derechos enunciados en los artículos 11º de la Ley 906 de 2004 y 8º de la Ley 1257 de 2008.

Las personas víctimas de acoso sexual y/o discriminación por razón del género en el ámbito laboral tienen los siguientes derechos:

-El derecho a contar libremente lo sucedido sin lugar a la re victimización.

-El derecho a la confidencialidad y reserva de la información de su caso.

-El derecho a que no se emitan juicios de valor sobre su queja y que se le tome con seriedad.

-El derecho a ser tratado con respeto.

-El derecho a que no se tomen represalias en su contra que afecten su vinculación laboral o contractual.

-El derecho a recibir información clara y precisa sobre sus derechos, el proceso y las instancias a las que puede acudir.

-El derecho a recibir orientación en aspectos legales y apoyo psicológico.

-El derecho a recibir acompañamiento permanente de Oncomedic Ltda.

==Rutas de Acción==

En Oncomedic Ltda, existen dos (2) rutas de acción que pueden ser utilizadas por toda persona que considere que está siendo víctima de acoso sexual laboral.

* '''RUTA INTERNA'''

Para las conductas de acoso sexual laboral, se establece la siguiente ruta interna:

Cualquier trabajador o trabajadora que considere esté siendo víctima de acoso sexual laboral está en todo su derecho de denunciar estas conductas a través del comité de prevención y atención de acoso sexual laboral, en donde se protegerá su identidad y la de la víctima. Este comité de conformará por personas que tengan poder de decisión dentro de Oncomedic Ltda, en caso de ser requerida una reubicación de puesto de trabajo para la víctima de acoso sexual laboral, con el fin de que mantenga el menor contacto posible con su agresor mientras se adelanta el proceso.

En Oncomedic Ltda, este comité estará conformado como se describe a continuación:
{| class="wikitable"
|NOMBRES Y APELLIDOS
|CARGO
|-
|EDWIN ALEXANDER MONTOYA MENESES
|GERENTE
|-
|LUCY RAMIREZ LONDOÑO
|CALIDAD/ TALENTO HUMANO
|-
|ANDRES FELIPE MONTEALEGRE
|ABOGADO
|}
El comité para casos de acoso sexual deberá actuar bajo las siguientes pautas de conducta:

-Generar confianza con las personas que expongan hechos o conductas de acoso sexual.

-Asegurar un trato respetuoso e imparcial para la persona afectada.

-Evitar emitir juicios personales acerca de la conducta.

-Tener en cuenta que la persona puede manifestar sentimientos de culpabilidad, sentir temor por las represalias o por las críticas de sus compañeros.

-Actuar con empatía ante la situación que enfrenta la persona víctima de acoso sexual.

-Expresar con pertinencia el alcance de función y el apoyo que puede brindar el comité.

-Utilizar comunicación asertiva, escuchar de forma activa

-Entregar información, orientación y aclaración frente a inquietudes o dudas que surjan relacionadas con el acoso sexual, sus manifestaciones, los derechos de las víctimas y los servicios que deben ser garantizados.

'''Funciones Preventivas'''

Realizar sesiones de capacitación, formación y sensibilización, dirigidas a la población trabajadora de Oncomedic Ltda, relacionadas con los estereotipos de género, las violencias, el acoso sexual y el presente Protocolo.

Responder a las solicitudes de información remitidas por cualquier trabajador, relacionadas con actos constitutivos de acoso sexual, derechos de las víctimas, activación del Protocolo de atención, entre otras.

Responder a las solicitudes de orientación relacionadas con la procedencia y la activación del Protocolo de atención a casos de acoso sexual laboral.

Orientar frente a situaciones o posibles situaciones no constitutivas de acoso sexual (acoso laboral, discriminación), brindando información sobre las rutas alternas que permitan atender dichas conductas

'''Funciones de Atención'''

Recibir y gestionar las quejas relacionadas con conductas de acoso sexual, a través de los medios establecidos para tal fin: verbalmente, telefónicamente, vía correo electrónico o vía online.

Dar atención de primer contacto y, en caso de urgencia, auxiliar a la víctima para que reciba la atención especializada que corresponda.

Tratar de manera reservada el documento o manifestación, con el fin de privilegiar la seguridad y confidencialidad de la víctima. Deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

Asegurar un espacio privado y seguro, que permita a la persona víctima encontrar un ambiente de confianza y seguridad.

Brindar información precisa sobre los derechos y procedimientos a adelantar en caso de que la persona víctima decida interponer una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación.

En caso de que la queja sea verbal, debe documentar el hecho mediante un escrito permitiendo que la víctima haga un relato amplio y espontáneo de lo ocurrido.

El escrito de queja o puesta en conocimiento de los hechos deberá conservarse en una carpeta enumerada sin que sea visible el nombre de la persona afectada ni el del presunto agresor.

En caso de que sea una tercera persona quien presente la queja, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral se pondrá en contacto con la persona afectada, quien deberá confirmar los hechos expuestos.

Determinar si existe la necesidad de solicitar medidas de protección, así como sugerir cuáles deberían ser esas medidas en virtud del riesgo.

Determinar si la víctima requiere atención psicosocial a causa de los hechos relacionados con el acoso sexual. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles,

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima

* '''RUTA EXTERNA'''

Por ser un delito, la investigación, juzgamiento y sanción de hechos que se configuren como acoso sexual en cualquiera de sus formas, se encuentra a cargo de la Fiscalía General de la Nación y los Jueces de la República. El proceso penal está contemplado en la Ley 906 de 2004 y comprende tres etapas a saber: Indagación, investigación y juicio.

Para denunciar conductas de acoso sexual la victima puede acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación o a los siguientes centros de atención que también brindan apoyo y orientación:
{| class="wikitable"
|ENTIDAD
|INFORMACIÓN DE INTERÉS
|NÚMERO TELEFÓNICO
|-
|Fiscalía general de la Nación
|Calle 9 No. 72 a 7-102
|15702000
|-
|Bunker de la Fiscalía Seccional Tolima
|Transversal 1 Sur No. 47-02 Zona Industrial el Papayo. Bloque 1 Piso 1 dirsec.tolima@fiscalía.gov.co
|82708102 Ext 126,391
|-
|Línea púrpura
|metib.guged@policia.gov.co
|311 561 4109
|-
|Línea naranja
|N/A
|123 ó 3177012061
|-
|Línea Rosa
|N/A
|317 473 6225
|-
|Línea ‘No Estás Sola’
|Correo electrónico: mujer@ibague.gov.co
|312 270 6494
|-
|Línea de orientación psicológica Seguros ARL Bolivar
|Lunes a Viernes: 7:00 am a 7:00 pm

Sábados: 7:00 a 1:00 pm
|608(2772068)
|}
'''Simultaneidad con el trámite ante autoridades competentes'''

El procedimiento interno podrá concurrir de forma paralela con el proceso penal y la Cooperativa tomará una decisión con base en las etapas y términos establecidos en el Reglamento interno de Trabajo

'''Rol del Comité de Convivencia en casos de Acoso Sexual Laboral'''

El Acoso Sexual es una conducta no conciliable por lo tanto el Comité de Convivencia Laboral no debe sugerir su conciliación, sólo intervendrá para apoyar en la prevención de conductas de este tipo. Dado que las conductas de acoso sexual laboral trascienden al ámbito penal, la presunta víctima deberá acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación. El empleador se encargará exclusivamente de las acciones disciplinarias al interior de Oncomedic Ltda.

'''Apoyo a denunciantes o víctimas'''

En el caso de presentarse denuncia o se determine la existencia de acoso sexual laboral se tomarán las medidas oportunas para apoyar y proteger al denunciante y que cesen las conductas que dieron origen a la denuncia.

'''Prohibición de represalias'''

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

'''Confidencialidad y reserva'''

Los procesos realizados en el marco de estas denuncias tienen el carácter de confidencial y reservado, deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

'''Apoyo psicológico'''

Se brindará acompañamiento psicológico a la víctima en caso de ser requerido. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral adoptará las medidas pertinentes para la atención del riesgo psicosocial y de seguridad en el trabajo que puede configurar el acoso sexual.

La atención relacionada con el riesgo psicosocial será brindada por una profesional en psicología, designada por Oncomedic Ltda; y con apoyo de la línea de orientación psicológica de Seguros ARL Bolivar Dicha orientación se realizará de forma confidencial y privada.

Es importante resaltar que ningún caso por acoso sexual laboral podrá ser puesto en conocimiento de instancias como el Comité de Convivencia laboral, ni ser sometido a conciliación o arreglo directo con el presunto agresor. Así mismo, en ninguna circunstancia ni etapa del proceso, la víctima deberá ser obligada a confrontarse con su agresor.

'''Orientación en atención en salud, asesoría y representación legal'''

Durante la entrevista con la víctima, y en el marco de la orientación que brinda el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual, deben incluirse las remisiones a los servicios de atención en salud, acompañamiento y representación legal y denuncia ante la jurisdicción ordinaria.

'''Seguimiento'''

Las acciones de seguimiento estarán a cargo del comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral de la cooperativa, encargado de acompañar el caso y a la víctima.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima.

Estas acciones de seguimiento se adelantarán, de manera periódica, hasta verificar que la víctima de acoso haya logrado acceder a las atenciones previstas en salud, protección y administración de justicia, así como su participación dentro del proceso disciplinario que adelante Oncomedic Ltda.

Las gestiones de seguimiento podrán cesar en caso de que la víctima lo solicite.

'''Retractación de la víctima'''

En casos donde la víctima se retracte de lo expresado sobre conductas que se tipifiquen como acoso sexual laboral, es necesario que la persona encargada o delegada para el acompañamiento indague acerca de las razones de dicha retractación; esto con el fin de establecer si está siendo sometida a presiones externas que la obliguen a decir que mintió.

En algunos casos el presunto agresor pudo haber amenazado a su víctima o le pudo haber ofrecido algo a cambio de la retractación o existe un temor sobre las posibles represalias. Ante estos eventos es necesario que se brinde o se direccione a la víctima para que reciba atención jurídica y psicológica con el fin de que supere las dificultades que motivaron la retractación.

==FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE ACOSO SEXUAL LABORAL==

[[Archivo:Diagrama Acoso lab.png|centro]]

==Documentos Auxiliares==
Manual de Procedimiento de Gestión de Comités

FMPC05 Formato Manual de Procedimiento de Gestión de Comités Asistencia: se encuentra en home/Documentos/Formato.

==Cuadro de Procedimiento==

{| class="wikitable"
|Nombre del Procedimiento.
|Gestión de Comités
|-
|Objetivo del Procedimiento
|Establecer los lineamientos fundamentales de conformación y acción de los comités institucionales
|-
|Responsable
|Coordinador de Calidad
|-
|Alcance
|Inicia con la identificación de la necesidad de crear un comité, su caracterización, implementación seguimiento, evaluación y aprendizaje organizacional
|-
|Requisitos Generales de Operación del Procedimiento
|
* Direccionamiento estratégico de la organización
* Política, programa o reglamentación que defina las necesidades y/o características de un comité
|-
|Pasos
|
* Creación y caracterización del comité
* Planeación de actividades del comité
* Implementación de actividades propuestas por el comité
* Evaluación de actividades propuestas por el comité
* Aprendizaje organizacional
|}

Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral

2026-05-09T13:58:59Z

Lucy.oncologaoral: /* FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE ACOSO SEXUAL LABORAL */

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" |'''Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | MPC5B
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" |2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró:''' Ingrid Rodríguez Bonilla

'''Revisó y Autorizó Última Versión:''' comité de SST y de convivencia

==Introducción==

El protocolo que se presenta a continuación, establece los lineamientos para prevenir, detectar, dar trámite y sancionar el acoso sexual en el entorno laboral, en cumplimiento con la normatividad legal vigente y el compromiso de Oncomedic Ltda, con el respeto, la dignidad y la integridad de todas las personas que forman parte de esta. El acoso sexual constituye una forma de violencia que afecta no sólo a la víctima, sino también al clima organizacional, la productividad y el bienestar general del equipo de trabajo.

Este protocolo busca promover un ambiente seguro, inclusivo y libre de discriminación, estableciendo una cultura de respeto y tolerancia cero frente a cualquier conducta de acoso sexual. Para ello, se definen los conceptos relevantes, las rutas de atención, los canales de denuncia, los procedimientos de actuación y las posibles sanciones, garantizando en todo momento la protección de los derechos de las personas involucradas, así como la confidencialidad y la imparcialidad en la atención de los casos.

Oncomedic Ltda, está comprometida desde la alta dirección con la prevención de las conductas de acoso en el ambiente laboral, rechaza el Acoso Sexual Laboral, en cualquiera de sus manifestaciones. Oncomedic Ltda, tiene como base el respeto por cada uno de sus colaboradores sin distinción de género.

==Objetivo==

Proteger a todos los trabajadores que laboran en Oncomedic Ltda, estableciendo las rutas de denuncia y de acción cuando estos casos se lleguen a presentar, con el propósito de que los trabajadores y trabajadoras conozcan cómo actuar de manera preventiva y correctiva ante situaciones de acoso sexual laboral.

==Alcance==

Este protocolo tiene alcance a todos los trabajadores y trabajadoras de Oncomedic Ltda, sin discriminación por razón de género, edad, creencia religiosa, etnicidad, orientación sexual, identidad de género, cargo, antigüedad o cualquier otra condición personal, así como tiene alcance a su personal contratista y demás personas que tengan una relación laboral con Oncomedic Ltda.

==Marco Legal==

'''Decreto 405 de 2025:''' Reglamenta sanciones para el acoso sexual laboral, incluyendo multas para los empleadores que despidan a empleados que han denunciado acoso, especificando que el despido de un empleado durante el trámite de denuncia o dentro de los seis meses siguientes, se presume como retaliación laboral.

'''Ley 2365 de 2024:''' Por medio de la cual se adoptan medidas de prevención, protección y atención del acoso sexual en el ámbito laboral y en las instituciones de educación superior en Colombia y se dictan otras disposiciones.

'''Circular 055 de 2024:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el ámbito laboral.

'''Circular 075 de 2025:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas trans, personas no binarias e identidades de género no hegemónicas.

'''Circular 026 de 2023:''' Esta circular tiene como por objetivo “Visibilizar y contribuir a la prevención y atención de las violencias que viven las mujeres y personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el entorno laboral.

'''Resolución 2764 de 2022:''' Por la cual se adopta la Batería de instrumentos para la evaluación de factores de Riesgo Psicosocial, la Guía Técnica General para la promoción, prevención e intervención de los factores psicosociales y sus efectos en la población trabajadora y sus protocolos específicos y se dictan otras disposiciones.

'''Ley 1752 de 2015:''' Esta ley tiene por objeto garantizar la protección de los derechos de una persona, grupo de personas, comunidad o pueblo, que son vulnerados a través de actos de racismo o discriminación.

'''Ley 1257 de 2008:''' Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones.

Especifica el acoso sexual laboral como aquel que ocurre dentro del entorno de trabajo y lo identifica como una de las manifestaciones de violencia contra las mujeres. Esta ley amplía la definición de violencia contra las mujeres para incluir cualquier acto o falta de acción que provoque muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial, específicamente por ser mujer.

'''Resolución 2646 de 2008:''' Por la cual se establecen disposiciones y se definen responsabilidades para la identificación, evaluación, prevención, intervención y monitoreo permanente de la exposición a factores de riesgo psicosocial en el trabajo y para la determinación del origen de las patologías causadas por el estrés ocupacional.

'''Ley 1010 de 2006:''' La presente ley tiene por objeto definir, prevenir, corregir y sancionar las diversas formas de agresión, maltrato, vejámenes, trato desconsiderado y ofensivo y en general todo ultraje a la dignidad humana que se ejercen sobre quienes realizan sus actividades económicas en el contexto de una relación laboral privada o pública.

Son bienes jurídicos protegidos por la presente ley: el trabajo en condiciones dignas y justas, la libertad, la intimidad, la honra y la salud mental de los trabajadores, empleados, la armonía entre quienes comparten un mismo ambiente laboral y el buen ambiente en la empresa.

==Premisas de Prevención y Acción==

* El acoso sexual es una violación de los derechos humanos por vulnerar la integridad y dignidad de las personas, e incluso pueden estar motivadas por razones de género, raza, etnia, religión, nacionalidad, orientación sexual, discapacidad entre otras.
* El acoso sexual es una forma de violencia bien sea que se presente en el ámbito público o en el privado.
* El acoso sexual es un delito, por esta razón no es conciliable.
* El enfoque de género implica que este Protocolo está orientado a observar, estudiar y transformar las diferencias en la construcción de la condición y posición de hombres y mujeres, que generan desigualdades y se expresan en situaciones en el ámbito laboral.
* Por un lado, se busca identificar las acciones que ponen a unas u otros en situación de desventaja; y, por otro lado, se promociona la igualdad de oportunidades con especial énfasis en el fortalecimiento de las capacidades y competencias de las mujeres a través de su empoderamiento como titulares de derechos.

==El acoso sexual en el ámbito laboral==

El acoso sexual laboral es una conducta no deseada de naturaleza sexual en el lugar de trabajo, que hace que la persona se sienta ofendida, humillada y/o intimidada.

Desde diferentes normativas a nivel nacional e internacional se han identificado, sin limitarse a estos, los siguientes tipos de acoso sexual laboral:

* '''Acoso de intercambio o quid pro quo:''' Consistente en forzar a la víctima a elegir entre someterse a requerimientos sexuales, o perder, o ver perjudicados ciertos beneficios o condiciones de trabajo que afecten el acceso a la formación profesional, al desarrollo dentro de la organización, a la retribución o a cualquier otra decisión en relación de esta manera.
* '''Acoso descendente:''' Aquella conducta de ambiente laboral hostil realizada por la persona natural que se desempeñe como gerente, jefe, vicepresidente, supervisor o cualquier otra posición de dirección y mando dentro de la empresa.
* '''Acoso horizontal:''' Aquella conducta ejercida por compañeros y compañeras de trabajo.

* '''Acoso ascendente:''' Aquella conducta realizada por trabajadores y trabajadoras hacia cargos de jerarquía diferente como gerentes, jefes, supervisores, directores.

'''Clases de Acoso Sexual'''

Existen diferentes formas de acoso que han sido naturalizados y que, por su connotación sexual explícita o implícita, nunca pueden ser tolerables. Es importante identificarlos para actuar frente a ellos, los siguientes comportamientos son considerados como acoso sexual:

* '''Acoso sexual físico:''' Manoseos o tocamientos, acercamientos innecesarios, pellizcos, palmadas, apretones, roces deliberados, contacto físico innecesario, agresión física (violación), miradas lascivas u obscenas, guiños, persecución, impedir el paso intencionalmente.
* '''Acoso sexual verbal:''' Silbidos o expresiones verbales de connotación sexual (aullidos, ladridos, sonido de besos), comentarios de connotación sexual, chistes sexualmente explícitos, comentarios o insinuaciones sexuales, preguntas por fantasías sexuales o eróticas, insultos basados en el sexo de la persona, su identidad u orientación sexual, o en estereotipos sexuales relacionados con la raza o etnia, calificaciones sobre la sexualidad de la persona.
* '''Acoso por razón del género''': Se considera acoso por razón del género cualquier comportamiento realizado en función del género, identidad u orientación sexual de “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 7 una persona y con el propósito de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo.
* '''Acoso sexual no verbal:''' Exhibición de fotos, imágenes, videos o audios de connotación sexual y/o pornográfica, exhibicionismo (exposición de genitales) o masturbación en público, fotos al cuerpo sin consentimiento. Silbidos, gestos de connotación sexual, presentación de objetos pornográficos.
* '''Acoso sexual virtual:''' Cualquier acción o conducta realizada a través de medios digitales con connotación sexual, también incluye hostigamiento virtual, chantaje sexual, y difusión de imágenes, materiales audiovisuales o audios con contenidos sexual.
* '''Otros tipos de acoso sexual laboral:''' Obligar a las mujeres u hombres a trabajar fuera de los horarios normales incluso fuera del contexto laboral, con alguna finalidad sexual, inventiva o represiva de comportamientos.

==Conductas que pueden ser consideradas Acoso Sexual==

El acoso sexual se define como “cualquier comportamiento, físico o verbal, de naturaleza sexual que tenga el propósito o produzca el efecto de atentar contra la dignidad de una persona, en particular cuando se crea un entorno laboral intimidatorio, degradante u ofensivo”.

A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que, de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso sexual:

a) Observaciones sugerentes y/o desagradables, comentarios sobre la apariencia, aspecto o condición sexual de la persona trabajadora y abusos verbales deliberados de contenido libidinoso;

b) Formas denigrantes u obscenas de dirigirse a una persona;

c) Bromas sexuales;

d) Preguntas, descripciones o comentarios sobre fantasías, preferencias y habilidades/capacidades sexuales;

e) Gestos obscenos, silbidos o miradas impúdicas;

f) Arrinconar o buscar deliberadamente quedarse a solas con la persona de forma innecesaria;

g) Contacto físico no solicitado y deliberado, o acercamiento físico innecesario con connotaciones sexuales;

h) Invitaciones persistentes para participar en actividades sociales o “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 8 lúdicas, aunque la persona objeto de estas haya dejado claro que resultan no deseadas e inoportunas;

i) Invitaciones o presiones para concertar citas o encuentros sexuales;

j) Demandas o peticiones de favores sexuales, relacionadas o no, de manera directa o indirecta, a la carrera profesional, la mejora de las condiciones de trabajo o a la conservación del puesto de trabajo;

k) Comunicaciones o envío de mensajes por cualquier medio, físico o virtual, de carácter sexual y ofensivo;

l) Usar y/o mostrar imágenes, gráficos, viñetas, fotografías o dibujos de contenido sexualmente explícito o sugestivo;

m) Difusión de rumores sobre la vida sexual de las personas;

n) Preguntar sobre historias, fantasías o preferencias sexuales o sobre la vida sexual;

o) Manifestar preferencias indebidas en base al interés sexual hacia una persona;

p) Obligar a la realización de actividades que no competen a sus funciones u otras medidas disciplinarias por rechazar proposiciones de carácter sexual;

q) Agresiones físicas de carácter sexual.

'''Acoso por razón de Sexo'''

El acoso por razón de sexo o acoso sexista se define como “cualquier comportamiento realizado en función del sexo de una persona, con el propósito o el efecto de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo supone un tipo de situaciones laborales discriminatorias mucho más amplias, sin tener por qué existir intencionalidad sexual por parte de la persona agresora”. A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso por razón de sexo:

a) Las descalificaciones públicas y reiteradas sobre la persona y su trabajo basadas en estereotipos de género;

b) Uso de formas denigrantes u ofensivas para dirigirse a personas de un determinado sexo;

c) Los comentarios continuos y vejatorios sobre el aspecto físico, la identidad o la opción sexual;

d) Utilizar humor sexista;

e) Impartir órdenes vejatorias o contradictorias en función del sexo o la orientación sexual de la persona;

f) Evaluar el trabajo de las personas con menosprecio, de manera injusta o de forma sesgada, en función de su sexo o de su orientación sexual;

g) Asignar tareas o trabajos por debajo de la capacidad profesional o competencias de la persona en función de su sexo u orientación sexual.

h) Impedir deliberadamente el acceso a los medios adecuados para realizar su trabajo (información, documentos, equipamiento, etc.…) a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

i) Trato desfavorable por razón de embarazo o maternidad o paternidad;

j) Denegar a causa del sexo u orientación sexual de una persona permisos o licencias a las que tiene derecho;

k) Las actitudes que comporten vigilancia extrema y continua hacia una persona en función de su sexo u orientación sexual;

l) Aislar e incomunicar a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

m) Obligar a realizar actividades que no competen a las funciones propias del cargo de una persona, basado en prejuicios sexistas;

n) Agresión física a una persona por razón de sexo u orientación sexual;

o) Conductas explícitas o implícitas dirigidas a tomar decisiones restrictivas o limitativas sobre el acceso de la persona al empleo o a su continuidad en el mismo, a la formación profesional, las retribuciones o cualquier otra materia relacionada con las condiciones de trabajo en función de su sexo u orientación sexual.

==Consecuencias en la salud y en el empleo del Acoso Sexual Laboral==

* '''Para las víctimas'''

-Sufrimiento psicológico: como humillación, disminución de la motivación, pérdida de autoestima, temor, ansiedad, depresión, entre otras.

- Cambio de comportamiento, como aislamiento, deterioro de las relaciones sociales.

- Enfermedades físicas y mentales producidas por el estrés, incluso ideación suicida o suicidio.

-Aumento de ausentismo

* '''Para la empresa'''

-Disminución de la productividad de la empresa debido a:

-Ruptura de las relaciones de confianza

-Desmotivación

-Ausentismo

-Alta rotación de talento humano

-Gastos por procedimientos administrativos e indemnizaciones.

* '''Para la sociedad'''

-Costos a largo plazo para la reintegración de las víctimas.

-Incremento de la violencia de género, violencia laboral, discriminación en el empleo, segregación laboral.

-Gastos en procesos legales y penales.

-Dificultad para el acceso de las mujeres a trabajos de alto nivel y buenos salarios, tradicionalmente dominados por los hombres.

==Prevención==

Para prevenir y evitar las posibles situaciones constitutivas de acoso sexual en el ámbito laboral, realiza acciones de divulgación del protocolo en los distintos medios de comunicación interna de los que dispone (intranet, correo electrónico, y otros medios informativos).

- Realiza acciones de sensibilización y concientización a los trabajadores y trabajadoras.

- Define un manual de convivencia laboral, donde se incluyen las conductas y normas de comportamiento aceptadas en la población trabajadora.

- Capacita a su personal con especial énfasis en Talento Humano, Comité de Convivencia Laboral.

- De igual forma Oncomedic Ltda, se compromete a fomentar el respeto por los derechos humanos y la observancia de los comportamientos y valores exigibles a sus trabajadores y trabajadoras.

==Derechos de las Víctimas==

Las víctimas de acoso sexual tienen derecho recibir un trato digno y humano, a decidir voluntariamente si quieren o no ser confrontadas con el agresor en cualquiera de los espacios de atención y en los procesos ante las autoridades competentes. También son titulares de los derechos enunciados en los artículos 11º de la Ley 906 de 2004 y 8º de la Ley 1257 de 2008.

Las personas víctimas de acoso sexual y/o discriminación por razón del género en el ámbito laboral tienen los siguientes derechos:

-El derecho a contar libremente lo sucedido sin lugar a la re victimización.

-El derecho a la confidencialidad y reserva de la información de su caso.

-El derecho a que no se emitan juicios de valor sobre su queja y que se le tome con seriedad.

-El derecho a ser tratado con respeto.

-El derecho a que no se tomen represalias en su contra que afecten su vinculación laboral o contractual.

-El derecho a recibir información clara y precisa sobre sus derechos, el proceso y las instancias a las que puede acudir.

-El derecho a recibir orientación en aspectos legales y apoyo psicológico.

-El derecho a recibir acompañamiento permanente de Oncomedic Ltda.

==Rutas de Acción==

En Oncomedic Ltda, existen dos (2) rutas de acción que pueden ser utilizadas por toda persona que considere que está siendo víctima de acoso sexual laboral.

* '''RUTA INTERNA'''

Para las conductas de acoso sexual laboral, se establece la siguiente ruta interna:

Cualquier trabajador o trabajadora que considere esté siendo víctima de acoso sexual laboral está en todo su derecho de denunciar estas conductas a través del comité de prevención y atención de acoso sexual laboral, en donde se protegerá su identidad y la de la víctima. Este comité de conformará por personas que tengan poder de decisión dentro de Oncomedic Ltda, en caso de ser requerida una reubicación de puesto de trabajo para la víctima de acoso sexual laboral, con el fin de que mantenga el menor contacto posible con su agresor mientras se adelanta el proceso.

En Oncomedic Ltda, este comité estará conformado como se describe a continuación:
{| class="wikitable"
|NOMBRES Y APELLIDOS
|CARGO
|-
|EDWIN ALEXANDER MONTOYA MENESES
|GERENTE
|-
|LUCY RAMIREZ LONDOÑO
|CALIDAD/ TALENTO HUMANO
|-
|ANDRES FELIPE MONTEALEGRE
|ABOGADO
|}
El comité para casos de acoso sexual deberá actuar bajo las siguientes pautas de conducta:

-Generar confianza con las personas que expongan hechos o conductas de acoso sexual.

-Asegurar un trato respetuoso e imparcial para la persona afectada.

-Evitar emitir juicios personales acerca de la conducta.

-Tener en cuenta que la persona puede manifestar sentimientos de culpabilidad, sentir temor por las represalias o por las críticas de sus compañeros.

-Actuar con empatía ante la situación que enfrenta la persona víctima de acoso sexual.

-Expresar con pertinencia el alcance de función y el apoyo que puede brindar el comité.

-Utilizar comunicación asertiva, escuchar de forma activa

-Entregar información, orientación y aclaración frente a inquietudes o dudas que surjan relacionadas con el acoso sexual, sus manifestaciones, los derechos de las víctimas y los servicios que deben ser garantizados.

'''Funciones Preventivas'''

Realizar sesiones de capacitación, formación y sensibilización, dirigidas a la población trabajadora de Oncomedic Ltda, relacionadas con los estereotipos de género, las violencias, el acoso sexual y el presente Protocolo.

Responder a las solicitudes de información remitidas por cualquier trabajador, relacionadas con actos constitutivos de acoso sexual, derechos de las víctimas, activación del Protocolo de atención, entre otras.

Responder a las solicitudes de orientación relacionadas con la procedencia y la activación del Protocolo de atención a casos de acoso sexual laboral.

Orientar frente a situaciones o posibles situaciones no constitutivas de acoso sexual (acoso laboral, discriminación), brindando información sobre las rutas alternas que permitan atender dichas conductas

'''Funciones de Atención'''

Recibir y gestionar las quejas relacionadas con conductas de acoso sexual, a través de los medios establecidos para tal fin: verbalmente, telefónicamente, vía correo electrónico o vía online.

Dar atención de primer contacto y, en caso de urgencia, auxiliar a la víctima para que reciba la atención especializada que corresponda.

Tratar de manera reservada el documento o manifestación, con el fin de privilegiar la seguridad y confidencialidad de la víctima. Deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

Asegurar un espacio privado y seguro, que permita a la persona víctima encontrar un ambiente de confianza y seguridad.

Brindar información precisa sobre los derechos y procedimientos a adelantar en caso de que la persona víctima decida interponer una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación.

En caso de que la queja sea verbal, debe documentar el hecho mediante un escrito permitiendo que la víctima haga un relato amplio y espontáneo de lo ocurrido.

El escrito de queja o puesta en conocimiento de los hechos deberá conservarse en una carpeta enumerada sin que sea visible el nombre de la persona afectada ni el del presunto agresor.

En caso de que sea una tercera persona quien presente la queja, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral se pondrá en contacto con la persona afectada, quien deberá confirmar los hechos expuestos.

Determinar si existe la necesidad de solicitar medidas de protección, así como sugerir cuáles deberían ser esas medidas en virtud del riesgo.

Determinar si la víctima requiere atención psicosocial a causa de los hechos relacionados con el acoso sexual. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles,

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima

* '''RUTA EXTERNA'''

Por ser un delito, la investigación, juzgamiento y sanción de hechos que se configuren como acoso sexual en cualquiera de sus formas, se encuentra a cargo de la Fiscalía General de la Nación y los Jueces de la República. El proceso penal está contemplado en la Ley 906 de 2004 y comprende tres etapas a saber: Indagación, investigación y juicio.

Para denunciar conductas de acoso sexual la victima puede acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación o a los siguientes centros de atención que también brindan apoyo y orientación:
{| class="wikitable"
|ENTIDAD
|INFORMACIÓN DE INTERÉS
|NÚMERO TELEFÓNICO
|-
|Fiscalía general de la Nación
|Calle 9 No. 72 a 7-102
|15702000
|-
|Bunker de la Fiscalía Seccional Tolima
|Transversal 1 Sur No. 47-02 Zona Industrial el Papayo. Bloque 1 Piso 1 dirsec.tolima@fiscalía.gov.co
|82708102 Ext 126,391
|-
|Línea púrpura
|metib.guged@policia.gov.co
|311 561 4109
|-
|Línea naranja
|N/A
|123 ó 3177012061
|-
|Línea Rosa
|N/A
|317 473 6225
|-
|Línea ‘No Estás Sola’
|Correo electrónico: mujer@ibague.gov.co
|312 270 6494
|-
|Línea de orientación psicológica Seguros ARL Bolivar
|Lunes a Viernes: 7:00 am a 7:00 pm

Sábados: 7:00 a 1:00 pm
|608(2772068)
|}
'''Simultaneidad con el trámite ante autoridades competentes'''

El procedimiento interno podrá concurrir de forma paralela con el proceso penal y la Cooperativa tomará una decisión con base en las etapas y términos establecidos en el Reglamento interno de Trabajo

'''Rol del Comité de Convivencia en casos de Acoso Sexual Laboral'''

El Acoso Sexual es una conducta no conciliable por lo tanto el Comité de Convivencia Laboral no debe sugerir su conciliación, sólo intervendrá para apoyar en la prevención de conductas de este tipo. Dado que las conductas de acoso sexual laboral trascienden al ámbito penal, la presunta víctima deberá acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación. El empleador se encargará exclusivamente de las acciones disciplinarias al interior de Oncomedic Ltda.

'''Apoyo a denunciantes o víctimas'''

En el caso de presentarse denuncia o se determine la existencia de acoso sexual laboral se tomarán las medidas oportunas para apoyar y proteger al denunciante y que cesen las conductas que dieron origen a la denuncia.

'''Prohibición de represalias'''

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

'''Confidencialidad y reserva'''

Los procesos realizados en el marco de estas denuncias tienen el carácter de confidencial y reservado, deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

'''Apoyo psicológico'''

Se brindará acompañamiento psicológico a la víctima en caso de ser requerido. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral adoptará las medidas pertinentes para la atención del riesgo psicosocial y de seguridad en el trabajo que puede configurar el acoso sexual.

La atención relacionada con el riesgo psicosocial será brindada por una profesional en psicología, designada por Oncomedic Ltda; y con apoyo de la línea de orientación psicológica de Seguros ARL Bolivar Dicha orientación se realizará de forma confidencial y privada.

Es importante resaltar que ningún caso por acoso sexual laboral podrá ser puesto en conocimiento de instancias como el Comité de Convivencia laboral, ni ser sometido a conciliación o arreglo directo con el presunto agresor. Así mismo, en ninguna circunstancia ni etapa del proceso, la víctima deberá ser obligada a confrontarse con su agresor.

'''Orientación en atención en salud, asesoría y representación legal'''

Durante la entrevista con la víctima, y en el marco de la orientación que brinda el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual, deben incluirse las remisiones a los servicios de atención en salud, acompañamiento y representación legal y denuncia ante la jurisdicción ordinaria.

'''Seguimiento'''

Las acciones de seguimiento estarán a cargo del comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral de la cooperativa, encargado de acompañar el caso y a la víctima.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima.

Estas acciones de seguimiento se adelantarán, de manera periódica, hasta verificar que la víctima de acoso haya logrado acceder a las atenciones previstas en salud, protección y administración de justicia, así como su participación dentro del proceso disciplinario que adelante Oncomedic Ltda.

Las gestiones de seguimiento podrán cesar en caso de que la víctima lo solicite.

'''Retractación de la víctima'''

En casos donde la víctima se retracte de lo expresado sobre conductas que se tipifiquen como acoso sexual laboral, es necesario que la persona encargada o delegada para el acompañamiento indague acerca de las razones de dicha retractación; esto con el fin de establecer si está siendo sometida a presiones externas que la obliguen a decir que mintió.

En algunos casos el presunto agresor pudo haber amenazado a su víctima o le pudo haber ofrecido algo a cambio de la retractación o existe un temor sobre las posibles represalias. Ante estos eventos es necesario que se brinde o se direccione a la víctima para que reciba atención jurídica y psicológica con el fin de que supere las dificultades que motivaron la retractación.

==FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE ACOSO SEXUAL LABORAL==

[[Archivo:Diagrama Acoso lab.png|centro]]Documentos Auxiliares
Manual de Procedimiento de Gestión de Comités

FMPC05 Formato Manual de Procedimiento de Gestión de Comités Asistencia: se encuentra en home/Documentos/Formato.

Cuadro de Procedimiento
{| class="wikitable"
|Nombre del Procedimiento.
|Gestión de Comités
|-
|Objetivo del Procedimiento
|Establecer los lineamientos fundamentales de conformación y acción de los comités institucionales
|-
|Responsable
|Coordinador de Calidad
|-
|Alcance
|Inicia con la identificación de la necesidad de crear un comité, su caracterización, implementación seguimiento, evaluación y aprendizaje organizacional
|-
|Requisitos Generales de Operación del Procedimiento
|
* Direccionamiento estratégico de la organización
* Política, programa o reglamentación que defina las necesidades y/o características de un comité
|-
|Pasos
|
* Creación y caracterización del comité
* Planeación de actividades del comité
* Implementación de actividades propuestas por el comité
* Evaluación de actividades propuestas por el comité
* Aprendizaje organizacional
|}

Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral

2026-05-09T13:58:18Z

Lucy.oncologaoral: /* Rutas de Acción */

Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral

2026-05-09T13:57:40Z

Lucy.oncologaoral: /* Rutas de Acción */

== Identificación ==

{| width="665" cellspacing="0" cellpadding="4"
|- valign="TOP"
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" rowspan="4" width="129" | [[Image:Oncomedic.png]]
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" | '''Nombre'''
| style="border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0.1cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Código'''
| style="border: 1px solid #000000; padding: 0.1cm;" rowspan="4" width="111" | [[Image:Saludarte.png]]
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" colspan="2" width="327" |'''Protocolo de Prevención y Atención de Acoso Sexual Laboral'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | MPC5B
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" | '''Fecha de Emisión'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" | '''Fecha de Actualización'''
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | '''Versión'''
|- valign="TOP"
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="156" |2026/04/30
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="163" |
No aplica
| style="border-top: none; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: none; padding: 0cm 0cm 0.1cm 0.1cm;" width="64" | 1
|}
'''Elaboró:''' Ingrid Rodríguez Bonilla

'''Revisó y Autorizó Última Versión:''' comité de SST y de convivencia

==Introducción==

El protocolo que se presenta a continuación, establece los lineamientos para prevenir, detectar, dar trámite y sancionar el acoso sexual en el entorno laboral, en cumplimiento con la normatividad legal vigente y el compromiso de Oncomedic Ltda, con el respeto, la dignidad y la integridad de todas las personas que forman parte de esta. El acoso sexual constituye una forma de violencia que afecta no sólo a la víctima, sino también al clima organizacional, la productividad y el bienestar general del equipo de trabajo.

Este protocolo busca promover un ambiente seguro, inclusivo y libre de discriminación, estableciendo una cultura de respeto y tolerancia cero frente a cualquier conducta de acoso sexual. Para ello, se definen los conceptos relevantes, las rutas de atención, los canales de denuncia, los procedimientos de actuación y las posibles sanciones, garantizando en todo momento la protección de los derechos de las personas involucradas, así como la confidencialidad y la imparcialidad en la atención de los casos.

Oncomedic Ltda, está comprometida desde la alta dirección con la prevención de las conductas de acoso en el ambiente laboral, rechaza el Acoso Sexual Laboral, en cualquiera de sus manifestaciones. Oncomedic Ltda, tiene como base el respeto por cada uno de sus colaboradores sin distinción de género.

==Objetivo==

Proteger a todos los trabajadores que laboran en Oncomedic Ltda, estableciendo las rutas de denuncia y de acción cuando estos casos se lleguen a presentar, con el propósito de que los trabajadores y trabajadoras conozcan cómo actuar de manera preventiva y correctiva ante situaciones de acoso sexual laboral.

==Alcance==

Este protocolo tiene alcance a todos los trabajadores y trabajadoras de Oncomedic Ltda, sin discriminación por razón de género, edad, creencia religiosa, etnicidad, orientación sexual, identidad de género, cargo, antigüedad o cualquier otra condición personal, así como tiene alcance a su personal contratista y demás personas que tengan una relación laboral con Oncomedic Ltda.

==Marco Legal==

'''Decreto 405 de 2025:''' Reglamenta sanciones para el acoso sexual laboral, incluyendo multas para los empleadores que despidan a empleados que han denunciado acoso, especificando que el despido de un empleado durante el trámite de denuncia o dentro de los seis meses siguientes, se presume como retaliación laboral.

'''Ley 2365 de 2024:''' Por medio de la cual se adoptan medidas de prevención, protección y atención del acoso sexual en el ámbito laboral y en las instituciones de educación superior en Colombia y se dictan otras disposiciones.

'''Circular 055 de 2024:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el ámbito laboral.

'''Circular 075 de 2025:''' Prevención, identificación y atención del acoso laboral, acoso sexual y discriminación contra las personas trans, personas no binarias e identidades de género no hegemónicas.

'''Circular 026 de 2023:''' Esta circular tiene como por objetivo “Visibilizar y contribuir a la prevención y atención de las violencias que viven las mujeres y personas de los sectores sociales LGBTIQ+ en el entorno laboral.

'''Resolución 2764 de 2022:''' Por la cual se adopta la Batería de instrumentos para la evaluación de factores de Riesgo Psicosocial, la Guía Técnica General para la promoción, prevención e intervención de los factores psicosociales y sus efectos en la población trabajadora y sus protocolos específicos y se dictan otras disposiciones.

'''Ley 1752 de 2015:''' Esta ley tiene por objeto garantizar la protección de los derechos de una persona, grupo de personas, comunidad o pueblo, que son vulnerados a través de actos de racismo o discriminación.

'''Ley 1257 de 2008:''' Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones.

Especifica el acoso sexual laboral como aquel que ocurre dentro del entorno de trabajo y lo identifica como una de las manifestaciones de violencia contra las mujeres. Esta ley amplía la definición de violencia contra las mujeres para incluir cualquier acto o falta de acción que provoque muerte, daño o sufrimiento físico, sexual, psicológico, económico o patrimonial, específicamente por ser mujer.

'''Resolución 2646 de 2008:''' Por la cual se establecen disposiciones y se definen responsabilidades para la identificación, evaluación, prevención, intervención y monitoreo permanente de la exposición a factores de riesgo psicosocial en el trabajo y para la determinación del origen de las patologías causadas por el estrés ocupacional.

'''Ley 1010 de 2006:''' La presente ley tiene por objeto definir, prevenir, corregir y sancionar las diversas formas de agresión, maltrato, vejámenes, trato desconsiderado y ofensivo y en general todo ultraje a la dignidad humana que se ejercen sobre quienes realizan sus actividades económicas en el contexto de una relación laboral privada o pública.

Son bienes jurídicos protegidos por la presente ley: el trabajo en condiciones dignas y justas, la libertad, la intimidad, la honra y la salud mental de los trabajadores, empleados, la armonía entre quienes comparten un mismo ambiente laboral y el buen ambiente en la empresa.

==Premisas de Prevención y Acción==

* El acoso sexual es una violación de los derechos humanos por vulnerar la integridad y dignidad de las personas, e incluso pueden estar motivadas por razones de género, raza, etnia, religión, nacionalidad, orientación sexual, discapacidad entre otras.
* El acoso sexual es una forma de violencia bien sea que se presente en el ámbito público o en el privado.
* El acoso sexual es un delito, por esta razón no es conciliable.
* El enfoque de género implica que este Protocolo está orientado a observar, estudiar y transformar las diferencias en la construcción de la condición y posición de hombres y mujeres, que generan desigualdades y se expresan en situaciones en el ámbito laboral.
* Por un lado, se busca identificar las acciones que ponen a unas u otros en situación de desventaja; y, por otro lado, se promociona la igualdad de oportunidades con especial énfasis en el fortalecimiento de las capacidades y competencias de las mujeres a través de su empoderamiento como titulares de derechos.

==El acoso sexual en el ámbito laboral==

El acoso sexual laboral es una conducta no deseada de naturaleza sexual en el lugar de trabajo, que hace que la persona se sienta ofendida, humillada y/o intimidada.

Desde diferentes normativas a nivel nacional e internacional se han identificado, sin limitarse a estos, los siguientes tipos de acoso sexual laboral:

* '''Acoso de intercambio o quid pro quo:''' Consistente en forzar a la víctima a elegir entre someterse a requerimientos sexuales, o perder, o ver perjudicados ciertos beneficios o condiciones de trabajo que afecten el acceso a la formación profesional, al desarrollo dentro de la organización, a la retribución o a cualquier otra decisión en relación de esta manera.
* '''Acoso descendente:''' Aquella conducta de ambiente laboral hostil realizada por la persona natural que se desempeñe como gerente, jefe, vicepresidente, supervisor o cualquier otra posición de dirección y mando dentro de la empresa.
* '''Acoso horizontal:''' Aquella conducta ejercida por compañeros y compañeras de trabajo.

* '''Acoso ascendente:''' Aquella conducta realizada por trabajadores y trabajadoras hacia cargos de jerarquía diferente como gerentes, jefes, supervisores, directores.

'''Clases de Acoso Sexual'''

Existen diferentes formas de acoso que han sido naturalizados y que, por su connotación sexual explícita o implícita, nunca pueden ser tolerables. Es importante identificarlos para actuar frente a ellos, los siguientes comportamientos son considerados como acoso sexual:

* '''Acoso sexual físico:''' Manoseos o tocamientos, acercamientos innecesarios, pellizcos, palmadas, apretones, roces deliberados, contacto físico innecesario, agresión física (violación), miradas lascivas u obscenas, guiños, persecución, impedir el paso intencionalmente.
* '''Acoso sexual verbal:''' Silbidos o expresiones verbales de connotación sexual (aullidos, ladridos, sonido de besos), comentarios de connotación sexual, chistes sexualmente explícitos, comentarios o insinuaciones sexuales, preguntas por fantasías sexuales o eróticas, insultos basados en el sexo de la persona, su identidad u orientación sexual, o en estereotipos sexuales relacionados con la raza o etnia, calificaciones sobre la sexualidad de la persona.
* '''Acoso por razón del género''': Se considera acoso por razón del género cualquier comportamiento realizado en función del género, identidad u orientación sexual de “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 7 una persona y con el propósito de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo.
* '''Acoso sexual no verbal:''' Exhibición de fotos, imágenes, videos o audios de connotación sexual y/o pornográfica, exhibicionismo (exposición de genitales) o masturbación en público, fotos al cuerpo sin consentimiento. Silbidos, gestos de connotación sexual, presentación de objetos pornográficos.
* '''Acoso sexual virtual:''' Cualquier acción o conducta realizada a través de medios digitales con connotación sexual, también incluye hostigamiento virtual, chantaje sexual, y difusión de imágenes, materiales audiovisuales o audios con contenidos sexual.
* '''Otros tipos de acoso sexual laboral:''' Obligar a las mujeres u hombres a trabajar fuera de los horarios normales incluso fuera del contexto laboral, con alguna finalidad sexual, inventiva o represiva de comportamientos.

==Conductas que pueden ser consideradas Acoso Sexual==

El acoso sexual se define como “cualquier comportamiento, físico o verbal, de naturaleza sexual que tenga el propósito o produzca el efecto de atentar contra la dignidad de una persona, en particular cuando se crea un entorno laboral intimidatorio, degradante u ofensivo”.

A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que, de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso sexual:

a) Observaciones sugerentes y/o desagradables, comentarios sobre la apariencia, aspecto o condición sexual de la persona trabajadora y abusos verbales deliberados de contenido libidinoso;

b) Formas denigrantes u obscenas de dirigirse a una persona;

c) Bromas sexuales;

d) Preguntas, descripciones o comentarios sobre fantasías, preferencias y habilidades/capacidades sexuales;

e) Gestos obscenos, silbidos o miradas impúdicas;

f) Arrinconar o buscar deliberadamente quedarse a solas con la persona de forma innecesaria;

g) Contacto físico no solicitado y deliberado, o acercamiento físico innecesario con connotaciones sexuales;

h) Invitaciones persistentes para participar en actividades sociales o “Tranquilo, somos su aliado en el mejoramiento de la productividad de su negocio.” 8 lúdicas, aunque la persona objeto de estas haya dejado claro que resultan no deseadas e inoportunas;

i) Invitaciones o presiones para concertar citas o encuentros sexuales;

j) Demandas o peticiones de favores sexuales, relacionadas o no, de manera directa o indirecta, a la carrera profesional, la mejora de las condiciones de trabajo o a la conservación del puesto de trabajo;

k) Comunicaciones o envío de mensajes por cualquier medio, físico o virtual, de carácter sexual y ofensivo;

l) Usar y/o mostrar imágenes, gráficos, viñetas, fotografías o dibujos de contenido sexualmente explícito o sugestivo;

m) Difusión de rumores sobre la vida sexual de las personas;

n) Preguntar sobre historias, fantasías o preferencias sexuales o sobre la vida sexual;

o) Manifestar preferencias indebidas en base al interés sexual hacia una persona;

p) Obligar a la realización de actividades que no competen a sus funciones u otras medidas disciplinarias por rechazar proposiciones de carácter sexual;

q) Agresiones físicas de carácter sexual.

'''Acoso por razón de Sexo'''

El acoso por razón de sexo o acoso sexista se define como “cualquier comportamiento realizado en función del sexo de una persona, con el propósito o el efecto de atentar contra su dignidad y de crear un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo supone un tipo de situaciones laborales discriminatorias mucho más amplias, sin tener por qué existir intencionalidad sexual por parte de la persona agresora”. A modo de ejemplo, y sin que se pueda considerar una relación excluyente o limitadora, se enumeran algunos comportamientos que de forma directa o en combinación con otros, pueden constituir acoso por razón de sexo:

a) Las descalificaciones públicas y reiteradas sobre la persona y su trabajo basadas en estereotipos de género;

b) Uso de formas denigrantes u ofensivas para dirigirse a personas de un determinado sexo;

c) Los comentarios continuos y vejatorios sobre el aspecto físico, la identidad o la opción sexual;

d) Utilizar humor sexista;

e) Impartir órdenes vejatorias o contradictorias en función del sexo o la orientación sexual de la persona;

f) Evaluar el trabajo de las personas con menosprecio, de manera injusta o de forma sesgada, en función de su sexo o de su orientación sexual;

g) Asignar tareas o trabajos por debajo de la capacidad profesional o competencias de la persona en función de su sexo u orientación sexual.

h) Impedir deliberadamente el acceso a los medios adecuados para realizar su trabajo (información, documentos, equipamiento, etc.…) a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

i) Trato desfavorable por razón de embarazo o maternidad o paternidad;

j) Denegar a causa del sexo u orientación sexual de una persona permisos o licencias a las que tiene derecho;

k) Las actitudes que comporten vigilancia extrema y continua hacia una persona en función de su sexo u orientación sexual;

l) Aislar e incomunicar a una persona en función de su sexo u orientación sexual;

m) Obligar a realizar actividades que no competen a las funciones propias del cargo de una persona, basado en prejuicios sexistas;

n) Agresión física a una persona por razón de sexo u orientación sexual;

o) Conductas explícitas o implícitas dirigidas a tomar decisiones restrictivas o limitativas sobre el acceso de la persona al empleo o a su continuidad en el mismo, a la formación profesional, las retribuciones o cualquier otra materia relacionada con las condiciones de trabajo en función de su sexo u orientación sexual.

==Consecuencias en la salud y en el empleo del Acoso Sexual Laboral==

* '''Para las víctimas'''

-Sufrimiento psicológico: como humillación, disminución de la motivación, pérdida de autoestima, temor, ansiedad, depresión, entre otras.

- Cambio de comportamiento, como aislamiento, deterioro de las relaciones sociales.

- Enfermedades físicas y mentales producidas por el estrés, incluso ideación suicida o suicidio.

-Aumento de ausentismo

* '''Para la empresa'''

-Disminución de la productividad de la empresa debido a:

-Ruptura de las relaciones de confianza

-Desmotivación

-Ausentismo

-Alta rotación de talento humano

-Gastos por procedimientos administrativos e indemnizaciones.

* '''Para la sociedad'''

-Costos a largo plazo para la reintegración de las víctimas.

-Incremento de la violencia de género, violencia laboral, discriminación en el empleo, segregación laboral.

-Gastos en procesos legales y penales.

-Dificultad para el acceso de las mujeres a trabajos de alto nivel y buenos salarios, tradicionalmente dominados por los hombres.

==Prevención==

Para prevenir y evitar las posibles situaciones constitutivas de acoso sexual en el ámbito laboral, realiza acciones de divulgación del protocolo en los distintos medios de comunicación interna de los que dispone (intranet, correo electrónico, y otros medios informativos).

- Realiza acciones de sensibilización y concientización a los trabajadores y trabajadoras.

- Define un manual de convivencia laboral, donde se incluyen las conductas y normas de comportamiento aceptadas en la población trabajadora.

- Capacita a su personal con especial énfasis en Talento Humano, Comité de Convivencia Laboral.

- De igual forma Oncomedic Ltda, se compromete a fomentar el respeto por los derechos humanos y la observancia de los comportamientos y valores exigibles a sus trabajadores y trabajadoras.

==Derechos de las Víctimas==

Las víctimas de acoso sexual tienen derecho recibir un trato digno y humano, a decidir voluntariamente si quieren o no ser confrontadas con el agresor en cualquiera de los espacios de atención y en los procesos ante las autoridades competentes. También son titulares de los derechos enunciados en los artículos 11º de la Ley 906 de 2004 y 8º de la Ley 1257 de 2008.

Las personas víctimas de acoso sexual y/o discriminación por razón del género en el ámbito laboral tienen los siguientes derechos:

-El derecho a contar libremente lo sucedido sin lugar a la re victimización.

-El derecho a la confidencialidad y reserva de la información de su caso.

-El derecho a que no se emitan juicios de valor sobre su queja y que se le tome con seriedad.

-El derecho a ser tratado con respeto.

-El derecho a que no se tomen represalias en su contra que afecten su vinculación laboral o contractual.

-El derecho a recibir información clara y precisa sobre sus derechos, el proceso y las instancias a las que puede acudir.

-El derecho a recibir orientación en aspectos legales y apoyo psicológico.

-El derecho a recibir acompañamiento permanente de Oncomedic Ltda.

==Rutas de Acción==

En Oncomedic Ltda, existen dos (2) rutas de acción que pueden ser utilizadas por toda persona que considere que está siendo víctima de acoso sexual laboral.

* '''RUTA INTERNA'''

Para las conductas de acoso sexual laboral, se establece la siguiente ruta interna:

Cualquier trabajador o trabajadora que considere esté siendo víctima de acoso sexual laboral está en todo su derecho de denunciar estas conductas a través del comité de prevención y atención de acoso sexual laboral, en donde se protegerá su identidad y la de la víctima. Este comité de conformará por personas que tengan poder de decisión dentro de Oncomedic Ltda, en caso de ser requerida una reubicación de puesto de trabajo para la víctima de acoso sexual laboral, con el fin de que mantenga el menor contacto posible con su agresor mientras se adelanta el proceso.

En Oncomedic Ltda, este comité estará conformado como se describe a continuación:
{| class="wikitable"
|NOMBRES Y APELLIDOS
|CARGO
|-
|EDWIN ALEXANDER MONTOYA MENESES
|GERENTE
|-
|LUCY RAMIREZ LONDOÑO
|CALIDAD/ TALENTO HUMANO
|-
|ANDRES FELIPE MONTEALEGRE
|ABOGADO
|}
El comité para casos de acoso sexual deberá actuar bajo las siguientes pautas de conducta:

-Generar confianza con las personas que expongan hechos o conductas de acoso sexual.

-Asegurar un trato respetuoso e imparcial para la persona afectada.

-Evitar emitir juicios personales acerca de la conducta.

-Tener en cuenta que la persona puede manifestar sentimientos de culpabilidad, sentir temor por las represalias o por las críticas de sus compañeros.

-Actuar con empatía ante la situación que enfrenta la persona víctima de acoso sexual.

-Expresar con pertinencia el alcance de función y el apoyo que puede brindar el comité.

-Utilizar comunicación asertiva, escuchar de forma activa

-Entregar información, orientación y aclaración frente a inquietudes o dudas que surjan relacionadas con el acoso sexual, sus manifestaciones, los derechos de las víctimas y los servicios que deben ser garantizados.

'''Funciones Preventivas'''

Realizar sesiones de capacitación, formación y sensibilización, dirigidas a la población trabajadora de Oncomedic Ltda, relacionadas con los estereotipos de género, las violencias, el acoso sexual y el presente Protocolo.

Responder a las solicitudes de información remitidas por cualquier trabajador, relacionadas con actos constitutivos de acoso sexual, derechos de las víctimas, activación del Protocolo de atención, entre otras.

Responder a las solicitudes de orientación relacionadas con la procedencia y la activación del Protocolo de atención a casos de acoso sexual laboral.

Orientar frente a situaciones o posibles situaciones no constitutivas de acoso sexual (acoso laboral, discriminación), brindando información sobre las rutas alternas que permitan atender dichas conductas

'''Funciones de Atención'''

Recibir y gestionar las quejas relacionadas con conductas de acoso sexual, a través de los medios establecidos para tal fin: verbalmente, telefónicamente, vía correo electrónico o vía online.

Dar atención de primer contacto y, en caso de urgencia, auxiliar a la víctima para que reciba la atención especializada que corresponda.

Tratar de manera reservada el documento o manifestación, con el fin de privilegiar la seguridad y confidencialidad de la víctima. Deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

Asegurar un espacio privado y seguro, que permita a la persona víctima encontrar un ambiente de confianza y seguridad.

Brindar información precisa sobre los derechos y procedimientos a adelantar en caso de que la persona víctima decida interponer una denuncia ante la Fiscalía General de la Nación.

En caso de que la queja sea verbal, debe documentar el hecho mediante un escrito permitiendo que la víctima haga un relato amplio y espontáneo de lo ocurrido.

El escrito de queja o puesta en conocimiento de los hechos deberá conservarse en una carpeta enumerada sin que sea visible el nombre de la persona afectada ni el del presunto agresor.

En caso de que sea una tercera persona quien presente la queja, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral se pondrá en contacto con la persona afectada, quien deberá confirmar los hechos expuestos.

Determinar si existe la necesidad de solicitar medidas de protección, así como sugerir cuáles deberían ser esas medidas en virtud del riesgo.

Determinar si la víctima requiere atención psicosocial a causa de los hechos relacionados con el acoso sexual. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles,

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima

* '''RUTA EXTERNA'''

Por ser un delito, la investigación, juzgamiento y sanción de hechos que se configuren como acoso sexual en cualquiera de sus formas, se encuentra a cargo de la Fiscalía General de la Nación y los Jueces de la República. El proceso penal está contemplado en la Ley 906 de 2004 y comprende tres etapas a saber: Indagación, investigación y juicio.

Para denunciar conductas de acoso sexual la victima puede acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación o a los siguientes centros de atención que también brindan apoyo y orientación:
{| class="wikitable"
|ENTIDAD
|INFORMACIÓN DE INTERÉS
|NÚMERO TELEFÓNICO
|-
|Fiscalía general de la Nación
|Calle 9 No. 72 a 7-102
|15702000
|-
|Bunker de la Fiscalía Seccional Tolima
|Transversal 1 Sur No. 47-02 Zona Industrial el Papayo. Bloque 1 Piso 1 dirsec.tolima@fiscalía.gov.co
|82708102 Ext 126,391
|-
|Línea púrpura
|metib.guged@policia.gov.co
|311 561 4109
|-
|Línea naranja
|N/A
|123 ó 3177012061
|-
|Línea Rosa
|N/A
|317 473 6225
|-
|Línea ‘No Estás Sola’
|Correo electrónico: mujer@ibague.gov.co
|312 270 6494
|-
|Línea de orientación psicológica Seguros ARL Bolivar
|Lunes a Viernes: 7:00 am a 7:00 pm

Sábados: 7:00 a 1:00 pm
|608(2772068)
|}
'''Simultaneidad con el trámite ante autoridades competentes'''

El procedimiento interno podrá concurrir de forma paralela con el proceso penal y la Cooperativa tomará una decisión con base en las etapas y términos establecidos en el Reglamento interno de Trabajo

'''Rol del Comité de Convivencia en casos de Acoso Sexual Laboral'''

El Acoso Sexual es una conducta no conciliable por lo tanto el Comité de Convivencia Laboral no debe sugerir su conciliación, sólo intervendrá para apoyar en la prevención de conductas de este tipo. Dado que las conductas de acoso sexual laboral trascienden al ámbito penal, la presunta víctima deberá acudir directamente a la Fiscalía General de la Nación. El empleador se encargará exclusivamente de las acciones disciplinarias al interior de Oncomedic Ltda.

'''Apoyo a denunciantes o víctimas'''

En el caso de presentarse denuncia o se determine la existencia de acoso sexual laboral se tomarán las medidas oportunas para apoyar y proteger al denunciante y que cesen las conductas que dieron origen a la denuncia.

'''Prohibición de represalias'''

Si se produjere represalias o actos de discriminación sobre la persona denunciante o las demás personas involucradas en el proceso, se haya determinado o no la existencia de acoso, se adoptarán las medidas correspondientes conforme los procesos internos aplicables.

'''Confidencialidad y reserva'''

Los procesos realizados en el marco de estas denuncias tienen el carácter de confidencial y reservado, deberán cumplir con el debido proceso y estará bajo custodia del área de Talento Humano o quien haga sus veces, la información y la investigación que se derive de la misma.

'''Apoyo psicológico'''

Se brindará acompañamiento psicológico a la víctima en caso de ser requerido. Luego de la revisión del caso, y en un término no mayor a cinco días hábiles, el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral adoptará las medidas pertinentes para la atención del riesgo psicosocial y de seguridad en el trabajo que puede configurar el acoso sexual.

La atención relacionada con el riesgo psicosocial será brindada por una profesional en psicología, designada por Oncomedic Ltda; y con apoyo de la línea de orientación psicológica de Seguros ARL Bolivar Dicha orientación se realizará de forma confidencial y privada.

Es importante resaltar que ningún caso por acoso sexual laboral podrá ser puesto en conocimiento de instancias como el Comité de Convivencia laboral, ni ser sometido a conciliación o arreglo directo con el presunto agresor. Así mismo, en ninguna circunstancia ni etapa del proceso, la víctima deberá ser obligada a confrontarse con su agresor.

'''Orientación en atención en salud, asesoría y representación legal'''

Durante la entrevista con la víctima, y en el marco de la orientación que brinda el comité de prevención y atención de casos de acoso sexual, deben incluirse las remisiones a los servicios de atención en salud, acompañamiento y representación legal y denuncia ante la jurisdicción ordinaria.

'''Seguimiento'''

Las acciones de seguimiento estarán a cargo del comité de prevención y atención de casos de acoso sexual laboral de la cooperativa, encargado de acompañar el caso y a la víctima.

El comité deberá informar acerca del estado de la queja y brindar asesoría y acompañamiento a la víctima.

Estas acciones de seguimiento se adelantarán, de manera periódica, hasta verificar que la víctima de acoso haya logrado acceder a las atenciones previstas en salud, protección y administración de justicia, así como su participación dentro del proceso disciplinario que adelante Oncomedic Ltda.

Las gestiones de seguimiento podrán cesar en caso de que la víctima lo solicite.

'''Retractación de la víctima'''

En casos donde la víctima se retracte de lo expresado sobre conductas que se tipifiquen como acoso sexual laboral, es necesario que la persona encargada o delegada para el acompañamiento indague acerca de las razones de dicha retractación; esto con el fin de establecer si está siendo sometida a presiones externas que la obliguen a decir que mintió.

En algunos casos el presunto agresor pudo haber amenazado a su víctima o le pudo haber ofrecido algo a cambio de la retractación o existe un temor sobre las posibles represalias. Ante estos eventos es necesario que se brinde o se direccione a la víctima para que reciba atención jurídica y psicológica con el fin de que supere las dificultades que motivaron la retractación.

'''FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A VICTIMAS DE ACOSO SEXUAL LABORAL'''
[[Archivo:Diagrama Acoso lab.png|centro]]