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Farmacovigilancia

2009-02-04T20:52:57Z

192.168.1.35:

=== Introducción: ===

 Los problemas relacionados con medicamentos implican para la sociedad costos muy altos en el gasto de salud pública. Todos los esfuerzos que se hagan para disminuir o prevenir la presencia de eventos adversos y reacciones adversas se verán ampliamente recompensados, inicialmente con vidas humanas , mejoramiento en la calidad de vida y posteriormente en ahorro monetario en los gastos de salud pública. El programa de fármacovigilancia es por lo tanto una de las herramientas más valiosas y que aporta beneficios innumerables para cumplir este objetivo, siempre y cuando se cuente con la colaboración de profesionales idóneos que notifiquen las posibles reacciones adversas a medicamentos en reportes con información veraz, completa y objetiva. En el marco de lo expuesto anteriormente Oncomedic ha buscado implementar un programa de fármacovigilancia que contribuya a garantizar la seguridad de  los medicamentos y promocionar el uso adecuado de los mismos, desarrollando formas de identificación, reporte y análisis de factores de riesgos y eventos adversos, estableciendo un sistema de seguimiento farmacoterapeutico para así generar una intervención oportuna en la farmacoterapia del paciente, durante su proceso de atención.

=== 1.OBJETIVOS ===

'''Objetivo General''' Prevenir en el usuario la presencia de eventos adversos relacionados con medicamentos de tal forma que se contribuya en el uso seguro, adecuado y efectivo de los mismos durante el proceso de atención.

'''Objetivos Específicos ''' 1.Realizar un diagnóstico de las condiciones actuales de manejo y utilización de los medicamentos. 2.Identificar, detectar y cuantificar los problemas relacionados con medicamentos (PRM). 3.Identificar causas e implementar las acciones necesarias para prevenir y resolver los PRM detectados. 4.Implementar mecanismos que permitan involucrar al personal asistencial en el analisis de los PRMs reportados. 5.Identificar, caracterizar y abordar los problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM), tomando como base la clasificación general de los PRM 6.Implementar estrategias de orientación, información y educación al usuario y/o su familia en relación con el uso y administración de medicamentos 7.Contribuir a la elección de la mejor opción posible de medicamentos con énfasis en el costo-efectividad

=== 2.MARCO CONCEPTUAL ===

 Para el diseño e implementación del programa de farmacovigilancia institucional se tuvo en cuenta los siguientes referentes conceptuales:

Farmacovigilancia: ciencia y actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos. Evento adverso relacionado con medicamentos Cualquier suceso médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento.

Problemas relacionados con medicamentos (PRM) Es cualquier suceso indeseable experimentado por el paciente que se asocia o se sospecha asociado a una terapia realizada con medicamentos y que interfiere o potencialmente puede interferir con el resultado deseado para el paciente. Los problemas relacionados con medicamentos (PRM), se clasifican en: Relacionados con la necesidad.Relacionados con la efectividad.Relacionados con la seguridad.Según el segundo consenso de Granada, sobre problemas relacionados con medicamentos, estos se clasificaron de la siguiente manera:

Necesidad: PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita. PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita

Efectividad: PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación

Seguridad: PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento

Entendiéndose que: Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos terapéuticos esperados. Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud. Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.

 Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM). Corresponden a causas prevenibles de problemas relacionados con medicamentos (factores de riesgo) asociados a errores de medicación (prescripción, dispensación, administración o uso por parte del paciente o cuidador), incluyendo los fallos en el sistema de suministro de medicamentos, relacionados principalmente con la ausencia en los servicios de procesos administrativos y técnicos que garanticen la existencia de medicamentos que realmente se necesiten, acompañados de las características de efectividad, seguridad, calidad de la información y educación necesaria para su uso correcto. Los problemas relacionados con la utilización de medicamentos se pueden clasificar de la siguiente forma: Relativos a la disponibilidad Relativos a la calidad Relativos a la prescripción Relativos a la dispensación Relativos a la administración Relativos al uso

Reacción Adversa Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el hombre

 

=== 3.METODOLOGIA DE IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA ===

3.1. Formulación de etapas para el desarrollo del programa La farmacovigilancia en Oncomedic se viene desarrollando en las siguientes etapas:

*Diagnostico Institucional de la gestión de medicamentos
*Determinación de línea base institucional de PRM y PRUM (Clasificación)
*Implementación de software Historias clínicas y perfiles farmacoterapéuticos
*Seguimiento mediante indicadores de gestión a la identificación e intervención de PRM y PRUM
*Elaboración de procedimientos, formatos y análisis de factores de riesgo y eventos adversos relacionados con medicamentos

Farmacovigilancia

2009-02-04T20:46:13Z

192.168.1.35: Página nueva: === Introducción: === Los problemas relacionados con medicamentos implican para la sociedad costos muy altos en el gasto de salud pública. Todos los esfuerzos que se hagan para...

Atención farmacéutica

2009-02-04T20:36:46Z

192.168.1.35: Página nueva: === 1. DEFINICIÓN === “ATENCION FARMACEUTICA es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento far...

=== 1. DEFINICIÓN ===

“ATENCION FARMACEUTICA es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente.

También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades.” 1 

=== II. OBJETIVOS: ===

* Definir y Planificar la actuación de los Servicios de Farmacia Hospitalaria y/o Servicios de Atención Farmacéutica Especializada en este ámbito * Garantizar el uso racional de los medicamentos en la población * Establecer circuitos de adquisición, dispensación, distribución y administración de medicamentos, nutrición enteral y parenteral y material sanitario. * Garantizar la información y educación sobre el uso de los medicamentos, nutrición enteral y parenteral y material sanitario al personal sanitario y a los pacientes

. 

=== III. MARCO LEGAL ===

* Resolución 1403 de 2007 por la cual se determina el Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, se adopta el manual de Condiciones Esenciales y procedimientos y se dictan otras disposiciones. * Decreto 2200 de 2005 por el cual se reglamenta el Servicio Farmacéutico y se dictan otras disposiciones. * Decreto 677 del 26 de Abril de 1995, Por lo cual se reglamenta parcialmente el Régimen de Registros y Licencias, el Control de Calidad, así como el Régimen de Vigilancias Sanitarias de Medicamentos, Cosméticos, Preparaciones Farmacéuticas a base de Recursos Naturales, Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros productos de uso doméstico y se dictan otras disposiciones sobre la materia.

=== '''IV. RESPONSABLES:''' ===

QUIMICO FARMACÉUTICO, REGENTE DE FARMACIA (bajo la tutoria del Q.F., según disposición legal)

=== V. PROCEDIMIENTO: ===

A. Función asistencial

La Función asistencial del farmacéutico de hospital se enmarca dentro del concepto general de atención farmacéutica desarrollado recientemente en un documento de consenso en España puesto que en Colombia se encuentra nombrado dentro del Decreto 2200 del 2005 pero no hay todavía reglamentación específica:

Ministerio de Sanidad y Consumo. Atención Farmacéutica: Documento de Consenso. Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo España; 2002.

Seguimiento farmacoterapéutico personalizado:

a) Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos.

b) Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos, y por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia. c) Contribuir a la racionalización del uso de medicamentos como principal herramienta terapéutica de nuestra sociedad.

d) Mejorar la calidad de vida de los pacientes. El compromiso asistencial del farmacéutico de hospital es la obtención del máximo beneficio de la farmacoterapia individualizada.

e) Elementos indispensables para la adecuada consulta o indicación farmacéutica:

— Debe ser realizada por un farmacéutico

— Debe cumplir los requisitos establecidos por la legislación en cuanto a la exigencia de receta médica.

— Requiere la disponibilidad de procedimientos normalizados de trabajo para la entrevista, toma de decisiones e información al paciente.

— Requiere la disponibilidad de guías clínicas para la indicación al paciente de especialidades farmacéuticas que no requieren prescripción médica. Selección de principios activos para esas situaciones (guía farmacoterapéutica).

— Debe realizarse el registro y la documentación de las actividades realizadas, incluyendo informes de remisión por escrito e información al paciente, por escrito si es necesario

— Debe potenciarse la comunicación con los otros profesionales sanitarios implicados en la atención a ese paciente

f) El seguimiento farmacoterapéutico personalizado es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Conviene destacar que el seguimiento farmacoterapéutico personalizado no constituye, en ningún caso, un intento de invadir competencias de otros miembros del equipo de salud. La colaboración multidisciplinar es indispensable para proporcionar una asistencia sanitaria global y completa. La existencia de una importante morbilidad y mortalidad asociada al uso de fármacos hace que la participación del farmacéutico en la prevención, detección, y resolución de problemas relacionados con los medicamentos sea una responsabilidad ineludible, tanto por motivos legales como, lo que es más importante, por ética profesional.

En el ejercicio profesional del farmacéutico, el adecuado desarrollo del seguimiento farmacoterapéutico personalizado requerirá un esfuerzo especial de estudio y formación continua. Este esfuerzo debe estar orientado a la búsqueda de soluciones a las necesidades concretas de un sujeto determinado que acude a la farmacia

B. Función docente y mantenimiento de la calidad

Adecuar y mantener actualizados sus conocimientos científicos para el desarrollo de su función, y planificar las actuaciones adecuadas para ello.

Promocionar el desarrollo de programas de educación sanitaria a los pacientes.

Colaborar dentro de la función del hospital al desarrollo del programa de formación postgraduada de los especialistas en farmacia hospitalaria.

Colaborar en la formación pregrado de Químicos farmacéuticos.

Establecer un programa para la garantía de calidad en todas la actividades desarrolladas en el servicio de farmacia.

C. Función investigadora

El farmacéutico de hospital debe fomentar y desarrollar la investigación básica y clínica aplicada. Promover la realización de estudios de epidemiología del medicamento: estudios de utilización de medicamentos (EUM) y estudios de farmacovigilancia (EF).

Potenciar y colaborar en la realización de estudios farmacoeconómicos.

D. Diseño del servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado: De acuerdo con los objetivos asistenciales perseguidos con la realización de este servicio, y respetando los requisitos exigidos, el seguimiento del tratamiento en un paciente debe diseñarse conforme a las siguientes premisas:

1. Debe disponerse de procedimientos normalizados de trabajo para cada una de las actividades que comprenden el servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado.

2. El servicio en este caso deberá ser ofertado al paciente, ya que actualmente el consumidor raramente lo demanda por sí mismo. Para ello se establecen criterios de inclusión o elementos de cribaje que permiten identificar los pacientes más susceptibles de beneficiarse de este servicio, en nuestro caso los anticonvulsivantes, antibióticos, etc., pero con una perspectiva de universalidad y equidad. Dado que la colaboración del paciente es imprescindible, es necesario informarle adecuadamente y obtener su consentimiento.

3. La necesidad de información detallada sobre los medicamentos que el paciente utiliza, exige la apertura de una historia farmacoterapéutica obtenida mediante una entrevista inicial e implica su adecuado mantenimiento posterior.

En ésta debe constar como mínimo los problemas de salud del paciente, los medicamentos que utiliza (con o sin prescripción médica) y los estilos de vida relevantes. Debe respetarse la legislación vigente sobre protección de datos de carácter personal, registrando el fichero correspondiente y garantizando la confidencialidad de la información.

4. En el caso de detectar posibles problemas de salud relacionados con los medicamentos en ese paciente, debe producirse la intervención farmacéutica para prevenir o resolver dichos problemas. Cuando la intervención pudiera suponer una modificación del tratamiento prescrito por un médico, o ante cualquier otra circunstancia que lo recomiende, se establecerá comunicación con éste, informándole del posible problema encontrado. El facultativo valorará la decisión a tomar en el contexto de la enfermedad de ese paciente.

5. Siempre se dará adecuada información al paciente de los problemas detectados y de las soluciones propuestas, respetando su autonomía de decisión.

6. Todas las actividades e intervenciones deben ser convenientemente registradas. El compromiso con los resultados de la intervención exige una evaluación rigurosa de los mismos.

Realizará las funciones anteriormente expuestas adecuándolas al instituto y participará en las siguientes actividades:

1. Unificación de la selección de medicamentos a utilizar en el Hospital con la utilización de una guía farmacoterapéutica común (se establecerá un procedimiento para introducir en la guía aquella medicación necesaria en el Instituto que no estuviera contemplada).

2. Elaboración de una hoja de prescripción, dispensación y administración de medicamentos adecuada a las necesidades terapéuticas de la residencia.

3. Establecimiento de stock de medicamentos, Nutrición enteral y parenteral, Material medicoquirúrgico

4. Establecimiento de un sistema de dispensación en dosis unitarias, con intervención del farmacéutico previa a la administración, excepto en los casos de urgencia que será posterior.

5. Preparación de fórmulas magistrales

6. Elaboración de un perfil farmacoterapéutico y Monitorización de los pacientes

7. Monitorización farmacoterapéutica y farmacovigilancia: Prevención o detección y resolución de problemas relacionados con la medicación:

7.1. Detección de automedicación y de incumplimiento, a veces debido a una dificultad en la comprensión del uso del medicamento.

7.2. Forma farmacéutica inadecuada: trituración de comprimidos perdiendo su formulación retard

7.3. Interacciones con medicamentos

7.4. Restricción o anulación de medicamentos de efectividad no demostrada: antigripales, vasodilatadores periféricos y neurotóxicos.

7.5. Mejora de la dosificación en ancianos: benzodiacepinas, AINEs, neuroléptico, antidepresivos.

7.6. Recomendación para realizar niveles plasmáticos de digoxina, fenitoina y teofilina a los pacientes que lo recisaran.

7.7. Control de la duración de los tratamientos: antianémicos, antiulcerosos, antibióticos, AINEs.

7.8. Suspensión por duplicidad inadecuada: antihipertensivo (IECAs), AINEs, benzodiacepinas, antidepresivos.

7.9. Evitar la malnutrición y desnutrición en las personas mayores y en niños ya que constituyen el grupo más alto de riesgo.

8. Revisión periódica del tratamiento integral del paciente. Asegurar la calidad asistencial en base a criterios de eficacia y seguridad.

9. Educación e información a los pacientes del manejo de la medicación.

10. Información farmacoterapéutica al alta: Se establecería un programa de provisión de información, mediante entrevista con el residente y/o con sus cuidadores al alta en las que se les informa de los aspectos más relevantes relacionados con la medicación.

11. Seguimiento y control de la nutrición artificial

12. Participación en reuniones interdisciplinares. Reuniones e intervenciones con los facultativos del centro y con el Comité de Farmacia y Terapéutica

14. Trabajos científicos, sesiones clínicas y elaboración de protocolos terapéuticos Todo ello pretende mejorar la calidad asistencial de los residentes con mínimos costes asociados.

=== VI. MARCO CONCEPTUAL: ===

Articulación general de la atención farmacéutica en el servicio farmacéutico: 

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La implantación generalizada del modelo de Atención Farmacéutica en Colombia plantea como primera necesidad el circunscribir adecuadamente el término Atención Farmacéutica en el marco de funciones encomendadas al farmacéutico por el decreto 2200 de 2005. Tras debatir las diferentes interpretaciones del término en la actualidad y analizar su significado en la legislación nacional y autonómica, se puso de manifiesto la necesidad de estructurar las distintas actuaciones profesionales, agrupándolas bajo una denominación que cumpla con las siguientes características:

* Que implique la gestión del conocimiento farmacéutico aplicada a un paciente determinado. * Que sea reconocido por otros colectivos profesionales y por la población Bajo esta perspectiva, recogiendo las distintas funciones asistenciales del farmacéutico

A partir de este esquema, se pretende potenciar las actividades asistenciales orientadas fundamentalmente al paciente que consume medicamentos, cuyo beneficio es el principal objetivo del ejercicio del farmacéutico como profesional sanitario. Para ello es necesario promover un modelo de implantación de la Atención Farmacéutica, teniendo como meta alcanzar la máxima aportación profesional en cada actividad, y tendiendo a la generalización de la práctica del seguimiento del tratamiento farmacoterapéutico individualizado por el farmacéutico, se citan las tres actividades principales en el servicio farmacéutico:

* Dispensación de especialidades farmacéuticas. Este es el servicio más demandado por el ciudadano que acude a una farmacia. Es la situación en la que el sujeto solicita un medicamento concreto, generalmente mediante una prescripción médica o sin ella en el caso de que desee automedicarse (de forma adecuada o no). La actuación profesional del farmacéutico en este caso va mucho más allá de la mera entrega del medicamento, sino que debe ir orientada a discriminar la posible existencia de problemas potenciales, e ir acompañada de instrucciones sobre la adecuada utilización del medicamento. El acto de dispensación es un acto profesional complejo, y nunca algo meramente mecánico, de manera que, cuando una persona acude a una farmacia a por un medicamento, el farmacéutico debe tener como objetivos simultáneos los siguientes:

a) Entregar el medicamento y/o el producto sanitario en condiciones óptimas (principal requerimiento del usuario) y de acuerdo con la normativa legal vigente

b) Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados con los medicamentos. Esto implica que, además de la entrega del medicamento, este acto único de dispensación debe servir como:

— Fuente de información para los pacientes sobre la medicación que van a utilizar

— Filtro para la detección de situaciones en las que hay un riesgo de sufrir problemas relacionados con los medicamentos

— Fuente de información para el farmacéutico, a partir de la cual tome la decisión más beneficiosa para el paciente, que puede ser una de las siguientes:— Dispensar el medicamento según se ha descrito, — Ofrecer una asistencia complementaria Mediante otro servicio de atención farmacéutica (educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico), o — No dispensar sin remisión o previa consulta al médico u odontólogo.

* Consulta o indicación farmacéutica. Este servicio se realiza cuando el paciente consulta al farmacéutico sobre el posible tratamiento para un problema de salud concreto, es decir, le pregunta “¿Qué me da para…?”. En este caso estará siempre referido a aquellos síntomas o síndromes menores para los cuales la legislación permite la dispensación de un medicamento sin prescripción médica o supondrá la derivación al médico en caso necesario.

Seguimiento farmacoterapéutico personalizado. Conforme a la definición, este servicio se realiza con el objetivo de conseguir la máxima efectividad de los medicamentos que el paciente ha de utilizar. En función de a verificación realizada, el farmacéutico decidirá la dispensación o no del medicamento y/o la remisión a su médico. En caso de decidir no dispensar, siempre se proporcionará al interesado información adecuada sobre el posible problema detectado, pero nunca se cuestionará la actuación de otros profesionales sanitarios. Es recomendable la realización de notas o breves informes de remisión por escrito. Así mismo, la información al paciente se proporcionará preferiblemente por escrito (puede ser con ayuda de trípticos, fichas, etc.). Durante la dispensación, el farmacéutico valorará la posibilidad o necesidad de ofrecer al paciente otros servicios farmacéuticos disponibles (farmacovigilancia, educación sanitaria, seguimiento farmacoterapéutico personalizado, Farmacodependencia, etc)VII. Cada oficina de farmacia deberá disponer de procedimientos normalizados de trabajo (PNT) para la dispensación.

El ejercicio profesional adecuado en la dispensación exige la formación continuada del farmacéutico. Además, para conseguir la máxima eficiencia en el servicio, el farmacéutico fomentará y facilitará la formación continuada del personal auxiliar. Dicho personal auxiliar apoyará al farmacéutico en las tareas administrativas y logísticas relacionadas con el acto de la dispensación. Es necesario elaborar un registro adecuado y conservar documentación de las actividades realizadas en el caso de intervención, no sólo en términos cuantitativos, sino fundamentalmente cualitativos.

Evaluación del servicio de dispensación Para garantizar el adecuado desarrollo de la dispensación, y la mejora progresiva del servicio, es necesario evaluar la práctica realizada. La evaluación se basará en la valoración del grado de cumplimiento de los procedimientos normalizados de trabajo para esta actividad.

Esta se podrá realizar mediante:

— Análisis del sistema de registro que permite medir la actividad,

— Observación directa del funcionamiento,

— Entrevista a pacientes.

La evaluación del servicio puede hacerse por el propio farmacéutico responsable o por un evaluador externo 

El servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado debe pretender los siguientes objetivos:

a) Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos.

b) Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos, y por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia.

c) Contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos como principal herramienta terapéutica de nuestra sociedad.

d) Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Son requisitos del servicio de seguimiento farmacoterapéutico personalizado La oferta y realización del seguimiento farmacoterapéutico de un paciente concreto es un servicio novedoso y complejo que conlleva una serie de exigencias y requisitos ineludibles, expuestos a continuación:

a) Compromiso del farmacéutico con los resultados de la farmacoterapia en cada paciente. Puesto que el contrato asistencial es un contrato de medios, esto significa que el farmacéutico, de acuerdo con el paciente, asume la responsabilidad de haber puesto todos los medios a su alcance para que los medicamentos que éste utilice le produzcan efectos beneficiosos para su salud.

b) Garantía de continuidad en el servicio. Esto implica que el compromiso anteriormente adquirido va a ser ofrecido y prestado mientras el paciente esté de acuerdo con ello.

c) Disponibilidad de información actualizada sobre el paciente y su tratamiento.

d) Documentación y registro de la actividad, tanto de las intervenciones realizadas como de los resultados obtenidos. 

GLOSARIO

ATENCION FARMACEUTICA es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente.

También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades.”

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO PERSONALIZADO, es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.” 

'''REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS'''

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1949-1956

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2009-01-30T17:24:45Z

192.168.1.35:

= Introducción =

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Fases del Tratamiento Odontologico ===

==== 1-PREFASE: ====

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

==== 2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN: ====

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

==== 3-TRATAMIENTO: ====

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

= Complicaciones =

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== FISIOPATOLOGIA: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

=== Fase de la Mucositis: ===

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== GRADOS DE LA MUCOSITIS: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

=== [[Mezclas Magistrales de uso en mucositis]] ===

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 
 
 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
 
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2009-01-30T17:23:28Z

192.168.1.35:

= Introducción =

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Fases del Tratamiento Odontologico ===

==== 1-PREFASE: ====

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

==== 2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN: ====

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

==== 3-TRATAMIENTO: ====

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

= Complicaciones =

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== FISIOPATOLOGIA: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

===== Fase de la Mucositis: =====

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== GRADOS DE LA MUCOSITIS: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

=== [[Mezclas Magistrales de uso en mucositis]] ===

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquico y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

El tratamiento de la osteonecrosis mandibular consiste básicamente en eliminar el dolor, controlar la infección de los tejidos duros y blandos, así como minimizar la progresión de la necrosis ósea.

==== Categorías: ====

• Pacientes en riesgo: no existe necrosis ni exposición pero han sido tratados con B orales o intravenosos. • Pacientes con Osteonecrosis Mandibular: - Estado 1: hueso expuesto necrótico asintomático y sin evidencia de infección. - Estado 2: hueso expuesto necrótico con dolor y evidencia clínica de infección. - Estado 3: hueso expuesto y necrótico con dolor e infección y una o más de las siguientes patologías: fracturas patológicas, fístulas extraorales y osteolisis que se extiende al borde inferior. Para estas categorías, las estrategias de tratamiento son las siguientes:

 a) Pacientes en riesgo: no requieren ningún tratamiento, sólo deben ser informados de los riesgos. b) Pacientes estado 1: se deben beneficiar del uso de antimicrobianos orales, como clorhexidina al 0,12%. No se indica tratamiento quirúrgico a estos pacientes. c) Pacientes estado 2: se utilizaran antimicrobianos orales junto con penicilina (a la que son sensibles los microbios aislados en las lesiones), así como quinolonas, metronidazol, clindamicina, doxiciclina y espiramicina en el caso de los alérgicos a la penicilina. También existen casos refractarios en que se aislan actinomices que necesitaran de tratamiento con antibióticos intravenosos durante un periodo más largo. d) Pacientes estado 3: estos pacientes suelen sufrir un dolor que limita su calidad de vida. En estos casos se realizará desbridamiento y resección quirúrgica junto con antibioterapia. 

En lo que refiere a la interrupción del tratamiento, en el caso de los Bifosfonatos intravenosos que benefician de sus efectos positivos relacionados con la disminución del dolor y las fracturas patológicas a pacientes oncológicos, su supresión no ofrece ventajas. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten, la supresión a largo plazo beneficia estabilizando los sitios de necrosis y reduciendo el riesgo de aparición de necrosis en nuevas zonas. Sin embargo, esto sólo puede ser valorado por el medico tratante.

 En lo que respecta a los Bifosfonatos orales la supresión del tratamiento proporciona un descenso gradual de la clínica, por tanto si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, la supresión de los Bifosfonatos orales durante 6- 12 meses pueden favorecer la desaparición espontánea de los secuestros previo al desbridamiento quirúrgico. 

= Complicaciones orales de radioterapia =

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 
 
 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
 
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2009-01-30T17:12:01Z

192.168.1.35:

= Introducción =

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Fases del Tratamiento Odontologico ===

==== 1-PREFASE: ====

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

==== 2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN: ====

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

==== 3-TRATAMIENTO: ====

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

= Complicaciones =

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== FISIOPATOLOGIA: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

===== Fase de la Mucositis: =====

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== GRADOS DE LA MUCOSITIS: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

=== [[Mezclas Magistrales de uso en mucositis]] ===

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquito y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

= Complicaciones orales de radioterapia =

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 
 
 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
 
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2009-01-30T17:11:23Z

192.168.1.35:

= Introducción =

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Fases del Tratamiento Odontologico ===

==== 1-PREFASE: ====

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

==== 2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN: ====

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

==== 3-TRATAMIENTO: ====

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

= Complicaciones =

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== FISIOPATOLOGIA: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

===== Fase de la Mucositis: =====

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== GRADOS DE LA MUCOSITIS: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

=== [[Mezclas Magistrales de uso en mucositis]] ===

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquito y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

=== Tratamiento ===

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

= Complicaciones orales de radioterapia =

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 
 
 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
 
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado

Protocolo De Manejo Oral De Pacientes Con Cancer:

2009-01-30T17:10:26Z

192.168.1.35:

= Introducción =

El manejo del paciente con cáncer requiere del apoyo de un equipo multidisciplinario con el fin de prevenir, disminuir o por lo menos paliar las posibles complicaciones que genera el curso de la enfermedad o las diversas modalidades terapéuticas utilizadas para su y tratamiento

El paciente con cáncer puede tener un compromiso local, locorregional o sistémico que define su manejo, el odontólogo como parte del equipo interdisciplinario esta obligado a mantener la cavidad oral en las mejores condiciones posibles con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

== Marco Conceptual ==

=== Fases del Tratamiento Odontologico ===

==== 1-PREFASE: ====

Incluye la evaluación del estado sistémico del paciente, condiciones locales, valoración del sistema estomatognatico.

==== 2-ENSEÑANZA O EDUCACIÓN: ====

Tiene por objetivo instruir al paciente en la técnica de cepillado, uso de seda dental, o educación particular que requiera con el fin de optimizar su salud oral y evitar o paliar complicaciones.

==== 3-TRATAMIENTO: ====

Incluye todas las tendencias terapéuticas aplicables para el beneficio de los pacientes a tratar en el área de la odontología y tomando en cuenta las situaciones especificas que requieren consideración especial, este tratamiento debe realizarse previamente al tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente a este con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.

= Complicaciones =

== Mucositis: ==

La mucositis oral es una complicación frecuente y potencialmente severa de la terapia antineoplásica, se considera que aproximadamente 400.000 nuevos pacientes por año en Estados Unidos desarrollarán complicaciones agudas o crónicas en cavidad oral después del inicio de su tratamiento. (1,2).

Con el incremento de la capacidad de manejo de otros efectos tóxicos causados por la terapéutica oncológica, la incidencia de mucositis a aumentado como consecuencia de regímenes más agresivos

La mucositis se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes tratados con 5- Fluoracilo(4), ácido folinico, metotrexate, bleomicina y sus derivados, doxorubicina, etoposido, melfalan, arabinosido de sitosina y ciclofosfamida (1,3,8) y aproximadamente la mitad desarrollan lesiones de cierta severidad que requieren algún tipo de modificación en el esquema de tratamiento impartido. 

La incidencia de esta patología se ve aumentada en pacientes llevados a transplante de medula ósea(76%), en esquemas terapéuticos que usan infusión continua (Ca. De colon y seno), terapias de cabeza y cuello con asociación de quimio y radioterapia, en pacientes llevados a protocolos de alto riesgo, alcanzando una intensidad severa en el 60% de los casos.

Se estima que los pacientes que tienen asociación entre mucositis y neutropenia tienen un riesgo relativo de septisemia cuatro veces mayor que sin mucositis, el 15% de los pacientes tratados con radioterapia en cavidad oral y faringe requieren una hospitalización posterior por complicaciones infecciosas en mucosa relacionadas al tratamiento. (3,7)

La mucositis puede generar dolor usualmente continuo que incrementa con la deglución (9)

 

=== FISIOPATOLOGIA: ===

Las diferentes estrategias terapéuticas usadas en oncología modifican el comportamiento habitual del desarrollo y biología molecular a nivel de las células de recambio rápido entre las cuales se encuentran las epiteliales de la mucosa oral(1,3,4,6,11,14).

Las condiciones orales previas al tratamiento como cálculos, enfermedad periodontal, gingivitis y prótesis contribuyen al desarrollo de alteraciones mecánicas, infecciosas y traumáticas asociadas sobre la mucosa comprometida. (12)

Las alteraciones pueden dividirse en dos grupos:

==== ESTOMATOTOXICIDAD DIRECTA: ====

Por interferencia de la radioterapia y la quimioterapia con el recambio celular que normalmente se efectúa en un periodo de 7 a 14 días, que lleva una disminución de la capacidad de renovación del epitelio basal con la consecuente atrofia de la mucosa, daño del colágeno, y eventual ulceración.

 Clínicamente los efectos estomatotoxicos directos se presentan cuando se inicia la terapia llegando a su pico máximo hacia los 7 a 10 días con eventual mejoría a las dos semanas en pacientes con recuperación progresiva del conteo de neutrofilos.

En radioterapia las ulceras se presentan 3-4 semanas después del inicio de del tratamiento y evolucionan si no se considera su detención.

Los sitios mas afectados suelen ser las zonas NO QUERATINIZADAS de la mucosa labial, paladar blando, piso de boca y superficie de la lengua.

 

==== ESTOMATOTOXICIDAD INDIRECTA: ====

Debida a los efectos de mielosupresión de la terapia antineoplásica asociado a progresión patogénica secundario a alteraciones de barrera a nivel local oral    que lleva a infecciones bacterianas, vírales, micóticas.

Suelen aparecer hacia los 12 a 14 días después de la exposición al medicamento quimioterapeutico cuando el paciente se encuentra en el nadir hematológico.

===== Fase de la Mucositis: =====

 INFLAMATORIA VASCULAR: Fase aguda donde se libera IL-1 y FNT.

EPITELIAL: Es en la que se producen lesiones ulcerativas más profundas por la liberación de agentes citotoxicos, se desencadena 4-5 días después de iniciado el tratamiento.

ULCERATIVO MICROBIOLOGICO: Debido a la perdida de barreras de defensa, tiene un gran impacto en el estado físico del paciente y en el riesgo de infección, llegando a ser la mas sintomática aparece hacia el día 12 a 14 de iniciado el tratamiento.

REMISIÓN: Debida a una nueva proliferación celular recuperación inmunologica del paciente y control de la flora bacteriana, es la que determina la duración de la mucositis.Factores de Riesgo 

=== Manifestaciones Clinicas ===

La mucositis provoca sensación de quemazón aproximadamente una semana después de la administración de la droga, la mucosa se observa de apariencia eritematosa, subsecuentemente aparecen ulceras que pueden sobreinfectarse, es común que se presente dolor razón por la cual algunos pacientes abandonan sus hábitos higiénicos, creando mayor susceptibilidad a infecciones. 

 La lesión desaparece generalmente de 10 a 14 días después de finalizada la quimioterapia

Los sitios más comunes son la lengua, mucosa oral y labial, y la orofaringe.

=== GRADOS DE LA MUCOSITIS: ===

Grado 0: Mucosa normal.

Grado 1: Eritema.

Grado 2: Aparición de lesiones ulceradas.

Grado 3: Tolera únicamente dieta liquida.

Grado 4: No tolera dieta liquida.

=== Tratamiento: ===

Limpieza oral mínimo 4 veces al día.

Humidificación de los labios con glicerina.

Dulces de tetracaina o clorhidrato de benzocaina.

Hay pacientes que sienten alivio con el frió por lo que es aconsejable suministrarles hielo

Enjuagues con alopurinol, prostaglandina E2 y vitamina E pueden reducir la mucositis.

Anestesia tópica con bensocaina.

Analgésicos sistémicos administrados por via parenteral son necesarios en ocasiones.

No usar leche de magnesia porque deshidrata y exacerba la lesión

Dieta blanda

Evitar alimentos condimentados, salados, duros, ácidos, extremadamente calientes

Suplementos alimenticios, helados

Use chicles libres de azúcar para estimular las glándulas salivales

Si es necesario use sonda nasogástrica.

No usar nistatina y clorhexidina pues se inactivan, recordar que el clotrimazol puede ser más efectivo, pero puede ser cariogenico por su contenido de azúcar. 

=== [[Mezclas Magistrales de uso en mucositis]] ===

 

== Xerostomía: ==

Debido a la disfunción de las glándulas salivares, aparece durante las 3 semanas después de aplicado el medicamento, se manifiesta como disminución en la cantidad de saliva, aumento de la viscosidad y adhesividad, disminución del PH, e IgA creando mayor susceptibilidad a la caries, alterando el sabor, la deglución y el habla,

 

=== Recomendaciones ===

Saliva Artificial

Chupar fragmentos de hielo

Ingestión de jugos ácidos

Suplementos de vitamina c y complejo b

Sialogogos

Chicle sin azúcar

Pilocarpina 15mg/día,

Betanecol 75-200mg/día

 

== Neurotoxicidad: ==

Quimioterapia puede producir un fuerte dolor pulsátil en el maxilar o la mandíbula de algunos pacientes, sin aparente causa excluyendo inclusive cualquier trastorno de tipo odontogenico y los Transtornos Temporo Mandibilares , a menudo este dolor por neurotoxicidad es bilateral.

Tratamiento:

Analgésicos que contengan para el control del dolor, esta sede poco tiempo después de terminada la quimioterapia.

 

== Alteraciones dentales y cráneo faciales de pacientes en crecimiento y desarrollo. ==

Se puede presentar amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, agenesia debido a daños en los odontoblastos y amenoblastos principalmente con el uso de drogas antes de los 6 años, adicionalmente se manifientan microdoncias, dientes veteados, alteraciones en la erupción dental

== Infecciones de la mucosa oral: ==

Se pueden encontrar pseudomonas areruginosa, staphylococcus aureus y escherichia coli, enterobacilos Gram(-), y otros anaerobios gram negativos más resistentes y se producen infecciones oportunistas por flora que generalmente se presenta en boca.

El manejo óptimo de pacientes con quimioterapia es la prevención de infecciones, existen múltiples recomendaciones empíricas como:

Reducir las posibilidades de contaminación por comida.

Reducción de trauma mecánico y térmico.

Descontaminación gastrointestinal. 

Adecuada higiene oral

 

=== Micoticas ===

69-52% de las infecciones son de origen micotico principalmente candida; se localiza más frecuentemente en lengua, paladar, mucosa oral y comisura de los labios a menudo causa dolor, abrasión y ulceración, la profilaxis con clotrimazol no es óptima

 

=== Virales ===

11-15%  son infecciones virales generalmente por el virus del herpes simple, de varicela zoster y citomegalovirus, causando dolor y disfunción, es importante el diagnostico precoz e incluso identificar los pacientes con alto riesgo para realizar profilaxis.

=== Recomendaciones ===

Evitar el uso de prótesis o en su defecto controlar muy bien la adaptación y desinfección de ellas

Evaluar el estado dental: No realizar ningun procedimiento con menos de 40.000 plaquetas /mm3, se puede realizar transfusión media hora antes de la cirugía con control previo de plaquetas.

Valores < 2000 granulocitos hacer profilaxis antibiótica.

== Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos: ==

=== Factores asociados ===

==== Relativos al tipo de bifosfonatos : ====

Los Bifosfonatos  i.v. tienen mayor riesgo, sin embargo en los bifosfonatos por v.o. lo que aumenta el riesgo es la duración de la terapia. 

==== Factores de riesgo local: ====

• Cirugía dentoalveolar: extracciones, implantes, cirugía periapical y periodontal. • Anatomía local: torus mandibulares y palatinos, así como la línea milohiodea, por la delgada encía que los recubre. • Enfermedades orales concomitantes: enfermedad periodontal abcesos. 

==== Factores sistémicos y demográficos: ====

• Edad: cada década que pasa aumenta el riesgo en un 9%. • Raza: la caucásica presenta mayor riesgo. • Cáncer: mayor riesgo en mieloma múltiple, le sigue el de pulmón y a continuación el resto. • Osteopenia y osteoporosis. 

==== Otros factores de riesgo: ====

corticoides, hábito tabaquito y alcohólico, quimioterapia y pobre higiene oral. 

== Tratamiento ==

 Por tanto la estrategia preventiva de la  Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos orales debe ser, en primer lugar que la boca del paciente debe estar en perfecto estado , mantener una buena higiene y realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos. Dado que el mayor riesgo ocurre cuando la duración del tratamiento con Bifosfonatos orales excede los 3 años, se propone la suspensión del mismo cuando las condiciones sistémicas del paciente lo permitan, durante un período de 3 meses previo a la ejecución de cualquier procedimiento quirúrgico oral. 

 En el caso de los Bifosfonatos intravenosos, antes de iniciar el tratamiento debe existir una buena salud bucodental, realizar las exodoncia que requiera el paciente previo al uso de bifosfonatos esperando hasta 20 días de cicatrización antes de iniciar el tratamiento con Bifosfonatos, hacer una buena profilaxis dental y control de la caries con revisiones periódicas, para un correcto mantenimiento, además de vigilar las prótesis. En definitiva instruir al paciente para mantener una correcta higiene y revisiones periódicas que ayuden a preservar su salud oral ya que en estos pacientes están contraindicados los procedimientos quirúrgicos, incluidos los implantológicos por el elevado riesgo de osteonecrosis Mandibular 

= Complicaciones orales de radioterapia =

== Mucositis por radioterapia ==

La mucositis es la complicación más frecuente en radioterapia para pacientes con tumores de cabeza y cuello, esta asociada con xerostomia y sobreinfecciones por gérmenes oportunistas; con fraccionamientos convencionales (2Gy/dia por 5 días a la semana) aparece mucositis en el 33 y 49% de los pacientes y ulceraciones en la 3-4 semana despues de haber iniciado el tratamiento, Horiot y cols describieron un porcentaje aproximado de 66,5% de mucositis difusa en pacientes expuestos a hiperfraccionamiento(26); el porcentaje de pacientes que suspenden el tratamiento por mucositis oscila entre el 4 y 43% para los esquemas de radiación convencionales, aunque parece haber relación directa entre la asociación de otros regímenes terapéuticos como cirugía y quimioterapia en el desarrollo e intensidad de la mucositis

El tratamiento de la mucositis en el caso de la radioterapia va encaminado a impedir los efectos secundarios como dolor, infecciones y perdida de peso del paciente, esta ultima de gran importancia pues la disfunción gustativa y xerostomia entorpecen proceso de alimentación.

== Xerostomia ==

La xerostomia altera la capacidad neutralizadora de la saliva, los mecanismo de limpieza realizado por esta generando caries y enfermedad periodontal progresiva por ausencia de inmuno proteínas protectoras disminución del pH,  que puede llevar a desmineralización secundaria, transformación de la flora oral por una mas patógena

=== Fisiopatología ===

El daño glandular se basa en adición de factores como compresión de conductos salivales incremento en la viscosidad de la saliva lo que produce sialitis aguda por radiación que usualmente comienza 4 a 6 horas después del inicio de la radioterapia; entre 30 y 62GY con técnicas convencionales se presenta xerostomia irreversible, los asinos serosos de la parotida son aparentemente mas radiosensible que los seromucosos de la submaxilar y mucho mas que los mucosos de la sublingual. La evaluación se puede hacer midiendo las tasas de flujo de las glándulas salivales con Tc 99 usando tests de estimulación.

Manejo de xerostomia, Geles de fluoruro de sodio tópico al 1% diariamente por 5 minutos o enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, sustitutos de saliva, (hidroxietil, hidroximetil, o carboxicelulosa.).(12)

Algunos reportes sugieren que la pilocarpina usada durante el periodo de irradiación ayuda a mantener la secreción de la saliva se inicia al instaurarse la xerostomia con 5mg vía oral tres veces por día, dosis que puede ser modificada hasta lograr una respuesta clínica optima, el efecto colateral más común de este medicamento es hiperhidrosis(12,31) Biperideno como inhibidor de la función parasimpatica

Corticoides tópicos, soluciones a base de bicarbonato, vitamina E, análogos de prostaglandinas E1 factores estimulantes de colonias(G-GSF y GM-CSF) aplicados de forma sistemática, B carotenos (250mg día hasta el día 21 y continuar con 75mg día hasta finalizar el tratamiento), mezclas heterogéneas de diferentes soluciones, entre ellas algunas constituidas por polímeros solubles en agua que crean películas adhesivas sobre la mucosa afectada. 

=== Osteoradionecrosis ===

La pérdida de la vitalidad ósea ocurre tanto como consecuencia de la lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos como por una hipoxia relativa a causa de la reducción del abastecimiento vascular, estas variaciones pueden provocar osteorradionecrosis (ORN) exposición de los huesos, infección secundaria y dolores severos. A diferencia de la quimioterapia, la lesión por irradiación es específica al sitio anatómico, la toxicidad está localizada en los volúmenes de tejidos irradiados, el nivel de lesión depende de los factores relacionados con el régimen de tratamiento, tipo de radiación utilizada, dosis total administrada, tamaño y fraccionamiento del campo de irradiación. Las lesiones provocadas por la irradiación también difieren de las modificaciones producidas por la quimioterapia en que el tejido irradiado tiende a manifestar lesiones permanentes que ponen al paciente a riesgo continuo de padecer secuelas orales pues los mecanismos de reparación fisiológica normales se ven afectados como resultado del daño celular permanente. 
 
 

= Medidas generales =

Remoción de dentaduras

Debridamiento de tejido necrótico

Llimpieza de cavidad oral con solución salina cada 4 horas

Remoción de la placa usando gasas torundas y cepillos

Humectar labios pacientes con cavidad oral Alimentos Blandos
 
Hacer una hematimetría completa y diferencial

2000 mm3 Antibióticos no profilácticos

1000-2000 mm3 Recomendaciones antibióticas profilácticas de la asociación cardiaca norteamericana(bajo riesgo)

Plaquetas*

Hacer recuento de plaquetas y examen de coagulación

75,000 mm3, No se necesita apoyo adicional

40,000 75,000 mm3 Transfusión de plaquetas optativa; considere su administración preoperatoria y 24 horas después. Transfusión adicional basándose en el curso clínico Técnicas para fomentar el establecimiento y mantenimiento del control del sangrado(suturas, pesos para ejercer presión, reducir trauma al mínimo).

40,000 mm3 Transfusión de plaquetas una hora antes del procedimiento, obtener recuento inmediato de plaquetas, transfusión con regularidad para mantener recuentos superiores a 30-40,000 mm3 hasta que comience a sanar. Utilizar agentes hemostáticos(colágeno microfibrilar, trombina tópica). Observar sitios con cuidado